Aula 15 - Hiponatremia

Transtornos Hidroeletrolítico

Hiponatremia

Descrição

Concentração de sódio sérico menor que 135 mEq/l.

Classificação

• Discreta: 130 – 135 mEq/l
• Moderada: 125 – 130 mEq/l
• Grave: < 125 mEq/l

Etiologia

• Ingestão inadequada de sódio (iatrogênica, exagero na recomendação de não ingestão de sódio em pacientes Cardiopatas, etc.)
• Diluição por administração excessiva de líquidos em pacientes anúricos
• Diarreia, vômito, aspiração gastrointestinal
• Fístulas biliares ou gastrointestinais
• Sudorese intensa, queimaduras
• Polaciúrias, terapêutica com diuréticos (Mercuriais, Tiazídicos)
• Cetoacidose em diabéticos, falência renal, insuficiência hepática, insuficiência adrenal

Sinais e sintomas

• Fraqueza
• Anorexia
• Náuseas
• Vômitos
• Apatia
• Lassidão
• Cefaleia
• Confusão mental e torpor
• Coma
• Desaparece turgor e elasticidade da pele
• Hipotensão ortostática
• Taquicardia
• Hipotensão arterial
• Pulso fino
• Extremidades frias
• Veias periféricas colabadas (Choque)

Sódio abaixo de 120 mEq/l: cefaleia, câimbras musculares, náuseas, sede, anorexia, apatia, letargia.

Sódio abaixo de 110 mEq/l: sonolência, coma, convulsões.

Diagnóstico

Ao encontrar um paciente com achado laboratorial exibindo sódio sérico abaixo de 135 mEq/l seguir os seguintes passos:

Primeiro Passo:

Calcular a Osmolaridade sérica

Osm efetiva normal = 280 a 295 mOsm/l

1. Pseudo-hiponatremia (hiponatremia iso-osmolar ou isotônica): é classicamente descrita nas hiperproteinemias (por exemplo, mieloma múltiplo) e dislipidemias severas (por exemplo, hipertrigliceridemias) nas quais a dosagem de sódio mostra-se diminuída em função da super-representação da fração não aquosa do plasma em relação ao volume plasmático total. As frações do soro que contêm lipídeos e proteínas não contêm sódio, portanto o aparelho (fotometria de chama) lê um sódio falsamente baixo. Na verdade, a natremia encontra-se normal na fração não lipídica e não proteica do soro – aquela que influi para o equilíbrio eletrolítico. Em aparelhos laboratoriais mais modernos, ditos íons-específicos, não acontece essa falsa análise

2. Hiponatremia hiperosmolar (hipertônica): Ocorre quando a ação osmótica de determinados elementos induz um fluxo de água em direção ao compartimento extracelular, gerando uma hiponatremia dilucional. Encontrada nos estados de hiperglicemia acentuada (cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar não cetótica) e na administração de manitol. Para cada 100 mg/dl de aumento da glicemia, há uma redução de 1,6 mEq/l na natremia (segundo HARRISON, seria uma redução de 1,4 mEq/l na natremia). Com a correção da glicemia, o sódio sérico normaliza sem que nenhuma outra medida seja adotada

3. Hiponatremia hipotônica ou hiposmolar: Nesse grupo se encontram as causas mais comuns de hiponatremia. Didaticamente, podem ser divididas em causas hipovolêmicas, hipervolêmicas e normovolêmicas. Para o correto manuseio avança-se para o passo seguinte

Segundo passo

Diferentemente da osmolaridade plasmática, não existe um exame laboratorial capaz de revelar o estado volêmico do paciente. A avaliação da volemia se baseia em dados clínicos complementados com alguns exames laboratoriais.

1. Hiponatremia hipervolêmica: verificadas nos estados edematosos, a exemplo de: insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática com ascite, insuficiência renal oligúrica.

   Na insuficiência cardíaca, na cirrose e na síndrome nefrótica acontece diminuição do volume circulante efetivo, a despeito do estado edemaciado, o que incita a secreção de HAD e explica a hiponatremia. Na insuficiência renal aguda ou crônica verifica-se retenção hídrica por incapacidade de excreção de água e sódio

   O tratamento deste tipo de hiponatremia consiste basicamente na restrição hídrica (consumir líquidos em quantitativo menor que a diurese). A furosemida (diurético de alça) é uma extraordinária arma para corrigir a hiponatremia refratária nesses pacientes. O diurético de alça transforma uma medula renal hipertônica em isotônica, prejudicando a reabsorção de água por ação do ADH no túbulo coletor

2. Hiponateremia euvolêmica: acontece por excesso de água livre em relação ao sódio corporal total, que costuma ser normal. Este grupo inclui a potomania do bebedor de cerveja, a polidipsia psicogênica (posto que a ingesta excessiva de água pura não aumenta a volemia), as alterações endócrinas (hipotireoidismo, insuficiência adrenal primária, hipopituitarismo) SIAHD e emprego de determinadas drogas: diuréticos (a exemplo de tizídicos), anticonvulsivantes (carbamazepina, ácido valpróico, gabapentina e lamotrigina), lítio, opióides, clorpropramida, clofibrato, ciclofosfamida e vincristina.

   O tratamento deste grupo de hiponatremia versa essencialmente na restrição hídrica (consumir menos água que a diurese). Tal como na hiponatremia hipervolêmica, a furosemida (diurético de alça) é uma importante arma para corrigir a hiponatremia refratária nesses pacientes. A natremia quase sempre é ajustada com a combinação de restrição hídrica + furosemida. Nos casos refratários, indica-se uma droga antagonista do ADH – a Demeclociclina. Além desta, pode-se utilizar o lítio. Estas drogas diminuem a responsividade do túbulo coletor ao ADH, levando a perda de água. O lítio é menos utilizado devido aos seus efeitos colaterais.

3. Hiponatemia hipovolêmica: instala-se quando ocorre perda de sódio e água ou quando estas perdas são repostas com fluidos inapropriadamente hipotônicos, como água via oral e soluções intravenosas sem sódio. É a causa mais comum de hiponatremia na prática médica.

   As perdas de sódio podem ser de origem renal ou extra-renal e para o correto diagnóstico é dosado o sódio urinário.

   Perda Extra-Renal (Na urinário < 10 mEq/l): desidratação, diarréia e vômitos.

   Perda Renal (Na urinário > 20 mEq/l): diuréticos, IECA, nefropatias, deficiência mineralocorticóide, síndrome cerebral perdedora de sal.

A diferenciação da hiponatremia por diluição daquelas verificadas por diminuição do conteúdo pode ser resumida na seguinte tabela:

Por diluição	Por Diminuição do conteúdo
Antecedentes de Sobrecarga aquosa	Antecedentes de perdas de secreções ricas em sódio
Aspecto inchado do doente	Aspecto normal do doente
Tendência à hipertensão	Tendência à hipotensão
Sinais de Sobrecarga Esq. (estertores)	Normalidade Cardiopulmonar/td>
Mulher adulta magra	Edemas eventuais

Laboratório

A hiponatremia por diminuição de conteúdo apresenta:

• Hemoconcentração (Hematócrito elevado)
• Volume globular médio elevado (H20 entra para dentro da célula)
• Sódio menor que 135 mEq/l
• Volume urinário: geralmente é pequeno
• Sódio urinário pode estar baixo ou normal

Tratamento

Correção da causa subjacente, repor sódio e fluidos

Cálculo do déficit de sódio:

Sódio: Água extracelular * Déficit de sódio/litro.

O sódio pode ser reposto por:

Via oral: Sal comum (cloreto de sódio), bicarbonato de sódio.

Via parenteral: Solução salina hipertônica, Solução salina isotônica, lactato de sódio, bicarbonato de sódio, etc.

Quando a hiponatremia se instala de forma lenta os neurônios conseguem se proteger do edema eliminando solutos (inicialmente eletrólitos, como o Na+ e o K+ e, em seguida, aminoácidos ou “osmolitos”). de modo a reduzir sua osmolaridade. O resultado é a diminuição da sua própria osmolaridade e, por conseguinte, da diferença osmolar com o meio extracelular. Se não há mais uma diferença significativa entre as osmolaridades dos meios intra e extracelular, o fluido não tende mais a se deslocar para o neurônio e mesmo uma hiponatremia grave pode cursar assintomática. Deste modo os efeitos da hiponatremia sobre o SNC estão sujeitos à velocidade da sua instalação.

Se a hiposmolaridade for corrigida rapidamente o LEC ficará hiperosmolar em relação ao neurônio provocando crenação ou desidratação neuronal levando à lesão neuronal muitas vezes fatal ou irreversível (síndrome osmótica desmielinizante). As manifestações clínicas são: distúrbios da consciência, coma, tetraparesia, disartria e disfagia. É arriscada, portanto, a correção abrupta da hiponatremia, posto que, há risco de óbito do paciente ou lesão encefálica, uma vez que os neurônios estão hipotônicos devido à eliminação de solutos.

Os neurônios mais sensíveis a essa variação rápida da osmolaridade são os da ponte, sofrendo uma lesão patológica denominada mielinólise pontina.

O que fazer na hiponatremia aguda sintomática?

Caso haja necessidade de tratamento intensivo da hiponatremia empregam-se as fórmulas:

• No homem: 0,6 x Peso x (Na final – Na Inicial)
• Na mulher: 0,5 x Peso x (Na final – Na Inicial)
• Na criança: 0,6 x Peso x (Na final – Na Inicial)
• No lactente: 0,75 x Peso x (Na final – Na Inicial)

O volume de solução salina a 3% pode ser alcançado multiplicando-se o resultado (em mEq) por 2. Ou então, obtêm-se diretamente das fórmulas:

• Na mulher:
  • Salina 3% nas próximas 3h = 3 ml/Kg (ou 3 a 6 ml/Kg)
  • Salina nas próximas 24 h = 12 ml/Kg
• No homem:
  • Salina 3% nas próximas 3h = 4 a 6 ml/Kg
  • Salina nas próximas 24 h = 16 a 24 ml/Kg

Para entendimento do processo vide o exemplo:

Uma mulher de 40 anos, 60 Kg, no terceiro dia de pós-operatório de uma gastrectomia total, evoluiu com convulsões e estado torporoso. Na = 110 mEq/l. Qual o diagnóstico e conduta?

Resposta: diagnóstico: hiponatremia aguda sintomática.

A conduta é repor prontamente salina hipertônica a 3%. Como fazer? Pela tabela, na mulher, a reposição é de 3 ml/Kg nas primeiras 3 h e de 12 ml/Kg nas primeiras 24 h.

Peso = 60 Kg.

Salina 3% nas primeiras 3 h = 3 x 60 = 180 ml em 3h

Salina 3% nas primeiras 24 h = 12 x 60 = 720 ml em 24h

Considerações finais:

Os pacientes com hiponatremia assintomática (ou quando os sintomas não são explicados pela hiponatremia) não deverão ser tratados com reposição de salina hipertônica! A conduta é apenas investigar a causa, para orientar a terapia definitiva.

Se a correção é efetuada de maneira rápida pode resultar na instalação da mielinólise pontina. Esta situação é muito grave, manifestando-se clinicamente com aparecimento de tetraplegia flácida, disfagia, disartria e disfonia (síndrome pseudobulbar) e rebaixamento da consciência. O diagnóstico é confirmado na Resonância Magnética. Não há tratamento! Portanto, a prevenção é fundamental dessa síndrome iatrogênica.

Estratégia para o tratamento da Hiponatremia hipotônica hipovolêmica

Os valores normais do sódio variam de 135 a 145 mEq/l.

Quando o sódio está abaixo de 135 mEq/l o paciente está com hiponatremia.O tipo de hiponatremia mais frequente é a hipotônica hipovolêmica (perda de conteúdo de sódio). Varias fórmulas são propostas para o tratamento deste distúrbio.

Pacientes sem alterações neurológicas

Segundo o livro ABC dos transtornos eletrolíticos.

Rotellar (autor do livro) leva em consideração a diferença do valor médio normal do sódio em relação ao encontrado no exame laboratorial. Esta diferença corresponde ao déficit de sódio por 1 litro de líquido extracelular. Como o individuo adulto tem 20% do peso correspondente a este compartimento:

Déficit de sódio = (140 – Sódio do laboratório) * (Peso do paciente * 0,2).

Exemplo:

Qual o total de Soro fisiológico para repor o sódio de um paciente do sexo masculino de 70 Kg que apresenta sintomas de desidratação e antecedentes de perdas de secreções ricas em sódio. Sódio plasmático = 125 mEq/l

Déficit de sódio no extracelular = 140 – 125 = 15 mEq/l

Volume de água do extracelular = 0,2 * 70 = 14 l

Déficit de sódio = 15 * 14 = 210 mEq

Cada 100 ml de soro fisiológico contém 0,9 g de cloreto de sódio. Como cada 1 g de cloreto de sódio contem 17 mEq de sódio,0,9 g conterá 15,3 mEq

Portanto:

Se 100 ml de soro fisiológico contem 15,3 mEq será necessário um volume x para repor 210 mEq.

X = (100 * 210) / 15,3 = 1373 ml (aproximadamente 3 frascos (1500 ml) de soro fisiológico.

Cálculo baseado na variação do sódio plasmático para atingir um valor determinado

Outra fórmula empregada no tratamento da hiponatremia leva em consideração o conteúdo total de água, e, ao invés de levar o sódio ao seu valor normal (140 mEq/l) o eleva até um valor abaixo, porém seguro (geralmente 130 mEq/l) uma vez que o aporte de grande volume de água em curto espaço de tempo poderá carrear água para dentro do neurônio (que sofreu adaptação osmótica).

Fórmulas:

No homem: 0,6 x Peso x (Na final – Na Inicial)

Na mulher: 0,5 x Peso x (Na final – Na Inicial)

Na criança: 0,6 x Peso x (Na final – Na Inicial)

No lactente: 0,75 x Peso x (Na final – Na Inicial)

Exemplo.

Para o caso anterior (paciente do sexo masculino de 70 Kg que apresenta sintomas de desidratação e antecedentes de perdas de secreções ricas em sódio. Sódio plasmático = 125 mEq/l).

Objetivo: elevar o sódio para 130 mEq/l

Fórmula: 0,6 * 70 (peso)* (130 – 125)

Déficit = 0,6 * 70 * 5 = 210 mEq

Cada 100 ml de soro fisiológico contém 0,9 g de cloreto de sódio. Como cada 1 g de cloreto de sódio contem 17 mEq de sódio,0,9 g conterá 15,3 mEq

Portanto:

Se 100 ml de soro fisiológico contem 15,3 mEq será necessário um volume x para repor 210 mEq.

x = (100 * 210) / 15,3 = 1373 ml (aproximadamente 3 frascos (1500 ml) de soro fisiológico.

Pacientes com alterações neurológicas

Os sintomas da hiponatremia são mais evidentes quando a sua instalação é aguda, especialmente quando o sódio plasmático é menor 120 mEq/l. A hipo-osmolaridade do extracelular promove a entrada rápida de água nos neurônios provocando edema cerebral e a hipertensão intracraniana. O quadro clínico é caracterizado por cefaléia, náuseas, vômitos, câimbras, seguindo-se convulsões, torpor e estado de coma. Uma hiponatremia aguda grave (Na > 110 mEq/l) pode ser fatal se provocar herniação cerebral transtentorial.

O tratamento consiste em proceder imediatamente à reposição salina hipertônica a 3% (diminuição do edema cerebral). Não se emprega Soro fisiológico.

O primeiro objetivo é aumentar a natremia em 1 mEq/l em cada hora nas primeiras 3 horas, ou seja um total de 3 mEq/l nas primeiras 3h (alguns autores mencionam 3 a 6 mEq/l – até 2 mEq por hora). O segundo objetivo é aumentar a natremia 0,5 mEq/l a cada hora nas 24 horas, ou seja, um total de 12 mEq/l.

Fórmulas:

No homem: 0,6 x Peso x (Na final – Na Inicial)

Na mulher: 0,5 x Peso x (Na final – Na Inicial)

Na criança: 0,6 x Peso x (Na final – Na Inicial)

No lactente: 0,75 x Peso x (Na final – Na Inicial)

Como fazer para calcular o volume de salina a 3%?

Para tornar o processo mais compreensível façamos um exercício

Problema: Qual o total de Cloreto de sódio a 3% para repor o sódio de um paciente do sexo masculino de 70 Kg que foi submetido à prostatectomia endoscópica e que se apresenta no pós-operatório torporoso e apresentou episódio de crise convulsiva. Sódio plasmático = 110 mEq/l

O paciente apresenta uma hiponatremia aguda sintomática.

O primeiro objetivo é aumentar a natremia em 3 mEq/l nas primeiras 3h, ou seja eleva-lo de 110 para 113 mEq/l. O segundo objetivo é aumentar a natremia em 12 mEq/l nas 24 horas, ou seja de 110 para 122 mEq/l.

Fórmula para homem:

Primeiras 3 horas: 0,6 x Peso x (Na final – Na Inicial)

: 06 * 70 * (113 – 110)

: 0,6 * 70 * 3 = 126 mEq

24 horas: 0,6 x Peso x (Na final – Na Inicial)

: 0,6 * 70 * (122 – 110)

: 0,6 * 70 * 12 = 504 mEq

Calculo do volume de salina 3%:

Cada 100 de cloreto de sódio a 3% contem 3 g deste elemento, portando 3 * 17 (total de mEq de 1 g de NaCl) = 51 mEq

Calculo para as primeiras 3 horas:

Se 100 ml de cloreto de sódio 3% contem 51 mEq de sódio será necessário um volume v para repor 126 mEq.

v = (100 * 126)/ 51 = 247 ml

Calculo para completar às 24 horas:

Se 100 ml de cloreto de sódio 3% contem 51 mEq de sódio será necessário um volume v2 para repor 126 mEq.

v2 = (100 * 504)/ 51 = 988 ml

Como já foi feito 247 ml nas primeiras 3 horas para o restante do dia será administrado 988 – 250 = 741 ml.

Portanto no primeiro dia de tratamento será feito:

247 ml nas primeiras 3 horas e 741 ml nas 21 horas restantes.

Para adequado manuseio a solução é administrada em bomba de infusão e o sódio plasmático deverá ser reavaliado periodicamente.

O tratamento se prolonga, por dias, até que o sódio alcance um valor seguro, normalmente 130 mEq/l.

Fórmula de Adrogué

Um método alternativo para calcular a reposição de sódio na hiponatremia aguda sintomática é conhecido como fórmula de Adrogué.

Este método baseia-se na estimativa de variação do sódio plasmático obtida pela infusão de 1l de solução infundida

Variação do sódio plasmático = (Na da solução - Na do paciente) / (água corporal + 1)

Na da salina 3% = 510 mEq/l (30g de Sódio (3 g em 100 ml → 300 g em 1000 ml) * 17) ou 513 mEq/l (número mais preciso).

Água Corporal

No homem: 0,6 x Peso

Na mulher: 0,5 x Peso

Na criança: 0,6 x Peso

No lactente: 0,75 x Peso

A adição do número “1” à água corporal corresponde a 1 l da solução infundida que irá aumentar a água total corporal com este valor.

Usando o mesmo exemplo

Problema: Qual o total de Cloreto de sódio a 3% para repor o sódio de um paciente do sexo masculino de 70 Kg que foi submetido à prostatectomia endoscópica e que se apresenta no pós-operatório torporoso e apresentou episódio de crise convulsiva. Sódio plasmático = 110 mEq/l.

Variação do sódio plasmático obtido com a infusão de cloreto de sódio a 3%

Variação do sódio plasmático = (Na da solução - Na do paciente) / (água corporal + 1)

Variação do sódio plasmático = (510 – 110) / ((70 *0,6)) +1)

Variação do sódio plasmático = 400 / 43 = 9,3 mEq

A infusão de 1000 ml de salina a 3% elevará o sódio plasmático deste paciente de 110 para 19,3 mEq.

Isto, porém, não é o que se pretende uma vez que para segurança do tratamento:

O primeiro objetivo é aumentar a natremia em 1 mEq/l em cada hora nas primeiras 3 horas, ou seja um total de 3 mEq/l nas primeiras 3h (alguns autores mencionam 3 a 6 mEq/l). O segundo objetivo é aumentar a natremia 0,5 mEq/l a cada hora nas 24 horas, ou seja, um total de 12 mEq/l.

Para as primeiras 3 horas: variação do sódio plasmático de 3 mEq

Se 1000 ml de salina 3% produz variação de 19,3 mEq, qual o volume desta solução para alterar 3 mEq.

Volume = (3 * 1000) / 19,3

Volume = 3000 / 19,3 = 155 ml

Para as 24 horas: variação do sódio plasmático de 12 mEq

Se 1000 ml de salina 3% produz variação de 19,3 mEq, qual o volume desta solução para alterar 12 mEq.

Volume = (12 * 1000) / 19,3

Volume = 12000 / 19,3 = 622 ml

Como já foi feito 155 ml nas primeiras 3 horas

Volume para completar o dia = 622 – 155 = 467 ml

OBS.: Como ambas as fórmulas são imprecisas e apresentam diversas limitações, alguns autores sugerem abordagens mais simples para o uso de NaCl 3%.

Uma estratégia seria administrar 0,5 ml/kg/hr para pacientes assintomáticos; 1,0 a 2,0 ml/kg/hr para os sintomáticos; e até 2,0 a 4,0 ml/kg/hr por um período limitado (uma a duas horas) para pacientes apresentando convulsões.