Aula 20 - Como corrigir uma desidratação sem auxilio de exames laboratoriais?

Aula 20 - Como corrigir uma desidratação sem auxilio de exames laboratoriais?

Como Tratar

Como corrigir uma desidratação sem auxilio de exames laboratoriais?

Um bom número de doentes é apresentado ao médico numa conjuntura de atendimento de urgência, sendo na imensa maioria das vezes, esta ocasião, o de primeiro contacto com os mesmos, e pode, a depender do nível de consciência mental, da condição sócio-educacional e principalmente do tempo disponibilizado para atendimento, haver dificuldade de julgamento dos seus parâmetros clínicos, aquisição de informações dos antecedentes patológicos e em alguns serviços impossibilidade de efetivação de exames complementares.

No exercício da prática clínica são frequentes atendimentos a pessoas com enfermidades cuja evolução apresenta em variadas circunstâncias perdas hidroeletrolíticas (com consequente manifestação de desidratação), porém nem sempre é possível ajuizar o quantitativo das mesmas. Não é usual o paciente precisar com exatitude os volumes perdidos nem tampouco trazer na consulta amostras das mesmas (quem já viu um individuo, por exemplo, expor um recipiente contendo o quantitativo de vômitos ou fezes diarreicas exoneradas?). Embasados numa anamnese e exame físico adequados, é até possível estimar este total, porém na maioria das vezes a imprecisão é real.

Por desconhecer parâmetros clínicos prévios dos enfermos, o médico tem receio de prescrever, mesmo quando necessário, grande volume de líquidos, notadamente em idosos e debilitados, pois é possível advir eventos desagradáveis: disfunções cardíacas, edema agudo de pulmão, edemas subcutâneos, dentro outros. Por outro lado, volumes escassos podem implicar na instalação de uma Insuficiência Renal.

A falta de exames laboratoriais é um empecilho que se soma para a correta avaliação do status hídrico, especialmente os alusivos à dosagem de eletrólitos, fato que impossibilita avaliação da sua verdadeira condição no organismo e não permite determinação da osmolaridade estimada do compartimento extracelular, dificultando, por conseguinte, o diagnóstico do tipo de desidratação: hipotônica, isotônica ou hipertônica.

Qual a conduta adotada nestas circunstâncias de ausência de exames complementares? É o que se procura esclarecer neste tutorial.

Conhecendo-se a idade, estado nutricional e o peso corpóreo é possível quantificar o volume de líquidos a ser infundido na ausência de perdas prévias, ou seja, é possível calcular, baseados nestes parâmetros, as necessidades basais de um dado paciente.

Pacientes adultos:

	ADULTO JOVEM	DEDILITADO	VELHO/OBESO
Água	35 ml/Kg	30 ml/Kg	25 ml/Kg

Crianças:

	PREMATURO	R.N.	4 – 10 KG	4 – 10 KG	20 – 40 KG
Água	40–60 ml/Kg	50-70 ml/Kg	100 – 120 ml/Kg	80 – 100 ml/Kg	60 – 80 ml/Kg

Ex.: Um paciente adulto jovem, não obeso, com um peso de 70 Kg necessita de um volume de água igual a 35 * 70 = 2450, que é aproximado para 2500 ml em razão das soluções mais frequentemente utilizadas na terapêutica hídrica serem disponibilizadas em frascos ou bolsas de 500 ml. É mais racional aproximar os valores calculados para múltiplos de 500.

O desidratado que está recebendo fluidos para reposição de uma perda, demanda, por parte da equipe médica, avaliações periódicas de parâmetros clínicos (pressão arterial, amplitude do pulso, frequência cardíaca, presença de sede, volume da diurese, concentração da urina, elasticidade e turgor da pele, umidade das mucosas, etc.) que quando corretamente interpretados dão ideia da sua real condição de hidratação. Baseados nestes parâmetros define-se, num dado momento, depois de instituído tratamento de reposição hidroeletrolítica, quando estes são normalizados, que o quantitativo subtraído foi reposto ou, em caso contrario, da obrigação de continuar-se infundido mais líquido ao doente.

O bom senso deve prevalecer e, por este motivo, os pacientes configurados como portadores de choque hipovolêmico deverão ser tratado como tal, merecendo uma hidratação mais vigorosa e rápida (em pacientes hipovolêmicos com perdas sanguíneas poderá ser necessário infusão de sangue, plasma ou derivados).

Para o adequado manejo de um desidratado além das necessidades basais é imperativo recuperar um déficit que, no momento do atendimento, é, em boa parte das ocasiões, desconhecido.

Calculado o basal o que for acrescido de líquidos, além deste valor, contribuirá para refazer o que foi perdido anteriormente, sendo possível, repor o déficit infundindo-se líquidos em quantidade a mais do básico até normalização dos parâmetros clínicos alterados pela desidratação. Varias são as opções na literatura para o calculo deste déficit. Apresenta-se a segui uma opção segura para o manejo de um paciente desidratado adulto.

Primeiro passo:

Calcular o volume basal diário de líquidos para o paciente, ou seja, para o adulto jovem 35 ml/Kg, para o debilitado 30 ml/Kg, e no obeso ou idoso: 25 ml/Kg.

Calcular o gotejamento para infusão do total de líquidos em 24 h. Como regra prática: para cada 500 ml de líquidos acresce-se um valor de gotejamento de 7 gts/min

Ex. Para um paciente adulto jovem desnutrido que apresenta peso corpóreo de 65 Kg carece de um total de 1950 ml (30 ml/Kg x 65 Kg) de fluídos para satisfazer suas necessidades basais. Este valor é aproximado para 2000 ml. Para um total de 2000 ml de líquidos será instituído um gotejamento de 28 gts/min. (4 frascos de soros de 500 ml = 7 * 4 = 28 gts/min).

Segundo passo:

Dividir o dia em quatro períodos de 6h e distribuir equitativamente o total de líquidos calculado.

Ex. Se o cálculo para 24 h do doente corresponde a um total de líquidos de 2000 ml, é o mesmo que dizer: 500 ml a cada seis horas. Se para correr 2000 ml de líquidos em um dia emprega-se gotejamento de 28 gts/min, conclui-se que com este valor 500 ml será infundido em um tempo de 6 h.

O propósito de dividir-se o dia em quatro momentos iguais é para permitir que o paciente desidratado seja examinado, ao menos, 4 vezes ao longo deste período, para avaliação do seu status volêmico. O paciente acompanhado por médicos em regime de plantão são obviamente examinado em um maior número de vezes no decorrer do mesmo período de tempo.

Terceiro passo:

Dobrar o provimento de líquidos ofertados nas primeiras seis horas. Com isto estar-se-á repondo o basal (o valor original) e o volume dado a mais é admitido como repositor de perdas. Na pratica, dobrar o volume de soluções equivale a dobrar o gotejamento.

No exemplo: ao invés de 500 ml (o calculado), infunde-se 1000 ml (500 ml de basal + 500 ml de déficit estimado). O gotejamento para que este novo valor seja infundido no mesmo intervalo de tempo será de 28 gts/min * 2, ou seja, 56 gts/min.

Quarto passo:

Ao menos a cada 6 h reavaliar cinicamente o doente para avaliação de parâmetros de hidratação: sede, diurese, turgescência de veias, pressão arterial, pulso, hidratação das mucosas, turgor e elasticidade da pele.

Caso, neste ajuizamento, o paciente apresente estes parâmetros normalizados é indicativo de que as perdas, de acordo com a teoria, foram repostas, sendo, portanto, correspondentes a um volume igual ao básico estabelecido para aquele intervalo de tempo. A partir deste momento o paciente passará a receber fluidos somente para repor suas necessidades basais.

Ex. Se ao final do intervalo de 6 horas o paciente apresenta normalização dos seus parâmetros clínicos, do total calculado: 500 ml correspondem ao basal e 500 ml ao seu déficit de líquidos.

Havendo normalização dos parâmetros clínicos não existirá mais necessidade do gotejamento de 56 gts/min, e a partir deste momento o mesmo será modificado para 28 gts/min, suficientes para administração do volume basal.

Caso o paciente ainda apresente alterações nos parâmetros de adequada hidratação continua-se com o fornecimento hídrico ofertado por gotejamento dobrado até que haja normalização dos mesmos em outro momento. A regra do quarto passo será posta em prática a cada 6 horas. Se ao final do primeiro dia (24 horas) o paciente mantém indicativo de desidratação a conduta é mantida e extendida para um novo período de 24 horas.

Do ponto de vista prática a conduta pode ser resumida e adaptada:

1. Calcular o basal de líquidos para o paciente
2. Dobrar o fornecimento hídrico calculado até normalização dos parâmetros clínicos de hidratação, isto equivale a calcular o número de gotas por minutos e mantê-lo dobrado até este instante.

Nos paciente observados em regime de plantão não existe necessidade, portanto, de tomar conduta decisória somente a cada 6 horas, pois a qualquer momento do dia, percebendo-se normalização dos parâmetros de avaliação do status hídrico, interrompem-se o processo e a partir deste momento infunde-se somente o basal de líquidos.

Qualidade da solução a ser infundida

Vai depender do tipo de desidratação

• Hipotônica: 1 soro glicosado : 1 soro fisiológico (solução 1:1)
• Isotônica: 2 soros glicosados : 1 soro fisiológico (solução 2:1)
• Hipertônica: até 6 soros glicosados: 1 soro fisiológico

Como estar-se admitindo a lacuna de auxilio de exames laboratoriais para estabelecimento da osmolaridade plasmática e consequentemente da escolha do tipo de solução a ser infundida baseada nesta informação, a opção por soluções é baseada no tipo mais frequente de desidratação, qual seja, a isotônica), portando pode-se optar por infusão de: 2 soros glicosados : 1 soro fisiológico (solução 2:1)

O potássio deve ser reposto obedecendo aos cuidados para tratamento de hipopotassemia:

• Só repor quando o paciente estiver adequadamente hidratado
• Sempre diluído
• Não fazer aplicação da ampola contendo potássio diretamente na veia nem tampouco em soluções que já estejam sendo infundidas
• Caso seja necessário infusão de grandes quantidades monitorizar o paciente (ECG) e dosar o potássio de 3/3

Aula 19 - Reposição Hidroeletrolítica

Aula 19 - Reposição Hidroeletrolítica

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Reposição Hidroeletrolítica

Diuturnamente o homem convive com perdas de líquidos e eletrólitos que se processam, quase sempre de modo independente da sua vontade, através dos rins, da pele, do pulmão, do trato gastrointestinal e em eventos específicos para o compartimento transcelular. Se estas perdas não fossem adequadamente repostas o individuo sofreria um desequilíbrio que poderia causar danos severos e em situações extremas culminar até mesmo com sua morte.

Quando o individuo perde fluidos é compelido a ingerir maior quantidade de líquidos, o oposto do verificado em situações de retenção, quando, para evitar uma sobrecarga hídrica, a sede é inibida. Além do mecanismo da sede a ação de determinados hormônios (Hormônio Antidiurético, Aldosterona, ANP, etc.) são basilares para manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico.

Quando a via oral está contraindicada ou momentaneamente impossibilitada, a administração de fluidos poderá ser consolidada através de sondas colocadas no trato gastrointestinal ou por via parenteral, notadamente a intravenosa.

A partir do momento que se decide suprimir a via oral como forma de admissão de líquidos, o quantitativo de fluidos que deverá ser administrado por outro acesso é calculado para um dado intervalo de tempo, e, deve ser suficiente para suprir as necessidades básicas e repor um déficit eventual. Para um apropriado manuseio de fluidos critérios clínicos e matemáticos são imprescindíveis.

O ideal na empreitada habitual de manutenção e reposição hidroeletrolítica é que se faça cálculo do quantitativo que foi perdido por meio das vias habituais (urina, fezes, transpiração e respiração) e das extraordinárias (vômitos, diarreia, sudorese excessiva, aspirado gástrico, dentre outras) para em seguida se perpetrar a administração destes elementos desfalcados ou por via oral, quando esta não apresenta contraindicações, ou por parenteral exclusiva ou como complemento da anterior. Para tal empreitada, é confeccionado o balanço hidroeletrolítico. Denomina-se balanço hidroeletrolítico, portanto, a computação do total de água e eletrólitos que entram (via oral e/ou parenteral) e os que são perdidos pelo organismo.

Quando o balanço é positivo o individuo esta retendo fluidos e quando é negativo o indicativo é de perdas. O objetivo é manter o balanço próximo de zero, situação que traduz equilíbrio hidroeletrolítico.

O balanço hidroeletrolítico nem sempre é factível, sobretudo quando o atendimento médico corresponde ao momento de primeiro contato que se tem com o paciente, especialmente em ambientes com grande volume de acolhimento, a exemplo, da maioria dos serviços de atendimentos de urgências do Brasil.

Constatada a impossibilidade de aferição de perdas prévias normais, o total de líquidos e eletrólitos para manutenção das necessidades habituais poderá ser calculado baseados em valores estimativos que são dependentes, principalmente, da idade e do estado nutricional. Estas estimações representam o quantitativo de água antevista para as próximas 24 horas e podem ser expressos nas tabelas:

Pacientes adultos:

	ADULTO JOVEM	DEDILITADO	VELHO/OBESO
Água	35 ml/Kg	30 ml/Kg	25 ml/Kg
Potássio	0,7 – 0,9 mEq/Kg	0,7 – 0,9 mEq/Kg	0,7 – 0,9 mEq/Kg
Sódio	1,0 – 1,4 mEq/Kg	1,0 – 1,4 mEq/Kg	1,0 – 1,4 mEq/Kg

Crianças:

	PREMATURO	R.N.	4 – 10 KG	4 – 10 KG	20 – 40 KG
Água	40–60 ml/Kg	50-70 ml/Kg	100 – 120 ml/Kg	80 – 100 ml/Kg	60 – 80 ml/Kg
Potássio	1 mEq/Kg	1,7 mEq/Kg	2,7 mEq/Kg	1,7 mEq/Kg	1,4 mEq/Kg
Sódio	1 mEq/Kg	1,7 mEq/Kg	2,7 mEq/Kg	1,7 mEq/Kg	1,4 mEq/Kg

Quando existe previsão de impossibilidade do uso da via oral por um período de tempo menor que uma semana usualmente administra-se além da água: carboidrato, sódio, cloro e potássio. Para períodos de tempo maiores que uma semana a nutrição enteral ou parenteral se impõem (além dos anteriores, reposição de proteínas, lipídios, vitaminas, cálcio, magnésio, fósforo, etc.).

O presente tutorial aborda exclusivamente o manuseio hidroeletrolítico em pessoas adultos, uma vez que, a literatura é abastada de estratégias contemplando a terapêutica em crianças.

O adulto hígido jovem necessita, como já foi visto, de um volume de 35 ml/Kg de peso de água, o desnutrido 30 ml/Kg e para o velho e o obeso 25 ml/Kg de peso. A razão para os diferentes valores é esclarecida em razão de:

• O paciente debilitado ter um quantitativo de albumina sérica menor que o habitual e, por conseguinte, pressão coloidosmótica diminuída justificando o menor aporte hídrico em razão da possibilidade de passagem de água do intravascular para o intersticial com consequente manifestação de edemas
• O idoso ter um percentual diminuído de água corporal. Pode-se afirmar que o processo de envelhecimento é o de desidratação progressiva do individuo
• O tecido adiposo ser carente de água justificando aporte menor deste elemento nos obesos

Independente da idade e do estado nutricional o sódio é administrado em cifras que vão de 1 a 1,4 mEq/Kg e o potássio de 0,7 a 0,9 mEq/Kg. O cloro é provido num quantitativo maior que o normal na confiança que o rim fará o ajuste evitando instalação de uma hipercloremia.

Para exemplificação do processo de prescrição hidroeletrolítica, em um paciente sem perdas prévias de água e sais (sem desidratação), far-se-á simulação de um caso clínico e, na sequência, o procedimento terapêutico em um primeiro momento fornecendo-se soluções isotônicas de sódio (utilização de soro fisiológico) e, em um momento posterior, com opção para o emprego de soluções hipertônicas deste elemento.

Caso Clínico 1:

Paciente do sexo masculino, 19 anos desnutrido, 70 Kg de peso dá entrada no Pronto Socorro com dor epigástrica em cólica que se iniciou 4 horas antes do momento do atendimento e posteriormente a mesma ficou constante e localizada em fossa ilíaca direita. Não existe relato de perdas extraordinárias, ou seja, vômito, diarreia, sudorese, etc. Fazer esquema de manutenção hidroeletrolítica considerando-se que o indivíduo vai permanecer as próximas 24 horas sem poder fazer uso da via oral.

Como primeiro passo calcula-se os quantitativos de água, sódio e potássio:

Água: por tratar-se de paciente desnutrido far-se-á 30 ml/Kg de peso, ou seja, 30 * 70 que resulta em 2100 ml que poderá ser aproximado para 2000 ml.

Sódio: 1 a 1,4 mEq/Kg, ou seja, 1 * 70 a 1,4 * 70 = 70 a 98 mEq.

Potássio: 0,7 a 0,9 mEq/Kg, ou seja, 0,7 * 70 a 0,9 * 70 = 49 a 63 mEq.

O passo seguinte versa em traduzir os valores encontrados para volumes de soluções comerciais disponíveis para terapêutica.

Situação 1: Emprego de solução isotônica (Soro fisiológico) para fornecimento de sódio.

As soluções empregadas na reposição serão: soluções glicosadas, soro fisiológico e cloreto de potássio a 10 %.

Por tratar-se de uma solução com uma taxa alta de água, o soro fisiológico é o componente selecionado em primeiro lugar para realização do cálculo do seu volume.

Cada 100 ml de soro fisiológico contem 0,9 g de cloreto do sódio.

Como cada grama de cloreto de sódio contém 17 mEq de sódio e 17 mEq de cloro, elabora-se uma regra de três para computação do total de milequivalentes de sódio no soro fisiológico:

Se 1 g de Cloreto sódio contém 17 mEq de sódio 0,9 g conterá valores que correspondem a 15,3 mEq de sódio.

Duas regras de três são efetuadas com o propósito de encontrar o volume mínimo e o máximo de soro fisiológico:

Se 100 ml de soro fisiológico contem 15,3 mEq de sódio, necessita-se de um volume mínimo para repor 70 mEq.

Volume mínimo = (100 * 70) / 15,3 = 457 ml.

Se 100 ml de soro fisiológico contem 15,3 mEq de sódio, necessita-se de um volume máximo para repor 98 mEq.

Volume máximo = (100 * 98) / 15,3 = 640 ml.

Entre um mínimo de 457 ml e um máximo de 640 ml a alternativa preferencial é por apresentação comercial de soro fisiológico que se enquadra neste intervalo de valores, ou seja, frascos ou bolsas de 500 ml.

Como o paciente necessita de 2000 ml de água e deste total 500 ml será satisfeito com a infusão de soro fisiológico, o que resta para completar o total, ou seja, 1500 ml serão disponibilizados sob o formato de solução glicosada.

Para que o organismo não lance mão de mecanismos alternativos produtores de corpos cetônicos no processo de geração de energia, é necessário um suprimento mínimo de 400 cal/dia, que pode ser alcançado com o provimento de 100 g de glicose.

No soro glicosado 5%, para cada 100 ml de água dispõem-se de 5 g de glicose. Como cada 1 g de glicose gera 4 cal, 100 ml de soro glicosado (5 g) determinará 20 cal e um fraco de 500 ml (25 g) 100 cal.

O emprego de 1500 ml de soro glicosado a 5% proverá um total de 300 cal, portanto abaixo do mínimo necessário. Para adequação da regra de fornecimento de um mínimo de 400 cal ao invés de prescrever esta concentração opta-se por 1500 ml de solução glicosada a 10%, ou seja, oferta de 600 calorias/dia (acima, portanto, do mínimo recomendado e abaixo do basal calórico demandado de aproximadamente 2100 cal).

Calculo do potássio: Fornecimento mínimo de 49 mEq e máximo de 63 mEq, com opção para o emprego de cloreto de potássio a 10%.

Cada ampola de cloreto de potássio tem 1 g deste elemento e, portanto 13,5 mEq de cloreto e 13,5 mEq de potássio.

Regras de 3:

Se 10 ml de cloreto de potássio contém 13,5 mEq de potássio vale-se de um volume mínimo para infundir 49 mEq de potássio.

Volume mínimo = (10 * 49) / 13,5 = 490 / 13,5 = 36 ml

Se 10 ml de cloreto de potássio contém 13,5 mEq de potássio empregar-se-á um volume máximo para infundir 63 mEq de potássio.

Volume máximo = (10 * 63) / 13,5 = 630 / 13,5 = 46 ml.

Para um mínimo de 36 ml e um máximo de 46 ml a opção adequada é o emprego de 4 ampolas de 10 ml de cloreto de potássio a 10%.

Soluções e seus quantitativos:

1. Solução glicosada a 10% - 1500 ml
2. Soro fisiológico – 500 ml
3. Cloreto de potássio – 40 ml

Modo de usar:

A solução glicosada a 10% e o soro fisiológico são administradas continuadamente em gotejamento por acesso venoso e a solução de cloreto de potássio diluída nestas soluções.

O calculo de gotejamento é feito com o emprego da fórmula:

Gotejamento por minuto = volume a ser infundido dividido pelo produto de uma constante k multiplicada pelo tempo a ser usado para administrar a solução em horas.

Gts/min = Volume / (k * quantidade de horas)

O valor da constante é escolhido de acordo com o volume de cada gota produzido pelo equipo de soro, podendo ser 3, 4 ou 5. O valor mais empregado é o 3.

Se, por exemplo, desejar-se infundir 500 ml de uma solução em um período de tempo de 24 horas, o cálculo de gotejamento seria:

Gts/min = 500 / (3 * 24) = 500 / 72 = 6, 944 que pode ser aproximado para 7. Este cálculo permite gerar uma regra prática. Pode-se calcular o gotejamento por minuto multiplicando-se por 7 o total de soluções de 500 ml que se deseja infundir ao longo de um dia.

Ex.:

500 ml – 7 gts/min

1000 ml – 14 gts / min ( 2* 7)

1500 ml – 21 gts/min (3 * 7)

2000 ml – 28 gts/min (4 * 7)

2500 ml – 35 gts/min (5 * 7)

E assim sucessivamente…

As soluções com volumes de 500 ml para o caso em pauta são

1. Solução glicosada a 10% - 1500 ml
2. Soro fisiológico – 500 ml

Se a opção de prescrição for:

1. Soro fisiológico – 500 ml
   Uso: IV 7 gts /min
   
2. Solução glicosada a 10% - 1500 ml
   Uso: IV 21 gts/min
   

Deve ser explicitada na receita que se esta fazendo eleição pelo emprego de duas veias distintas ou de equipo de infusão em Y.

O tradicional é somar-se o total de frascos de 500 ml a ser infundido, independente da sua natureza, e multiplicar por 7 o resultado da adição para obtenção do número de gotas por minuto. 1 soro fisiológico + 3 frascos de solução glicosada resulta em um total de 4 frascos de 500 ml. Multiplicando-se este valor por 7 (4 * 7) resulta num gotejamento igual a 28. Portanto:

1. Soro fisiológico – 500 ml
   Uso: IV 28 gts /min
   
2. Solução glicosada a 10% - 1500 ml
   Uso: IV 28 gts/min
   

A prescrição feita deste modo aceita que a ordem da escolha do tipo de solução que deverá ser administrada ficará sobre a responsabilidade da enfermagem que decidirá a sequencia a ser usada. Caso o médico queira impor a ordem de uso das soluções poderá fazer esquema, por exemplo, como se segue:

1. Soro fisiológico – 500 ml (2º soro)
   Uso: IV 28 gts /min
   
2. Solução glicosada a 10% - 1500 ml (1º, 3º e 4º soros)
   Uso: IV 28 gts/min
   

O potássio não deve ser feito isoladamente e sempre necessita ser diluído fora da veia, ou seja, antes do seu uso, nos frascos de 500 ml de soluções, de sorte que a prescrição final será.

1. Soro fisiológico – 500 ml
   Uso: IV 28 gts /min
   
2. Solução glicosada a 10% - 1500 ml
   Uso: IV 28 gts/min
   
3. Cloreto de potássio 10% - 40 ml
   Uso: 10 ml diluídos em cada frasco de soro
   

Situação 2: Emprego de soluções hipertônicas de sódio, não fazendo-se uso, consequentemente, do soro fisiológico.

Devido ao percentual hídrico relativamente pequeno das soluções hipertônicas de sódio, quando a opção de reposição deste elemento é por emprego destas apresentações todo o total de água calculado é consignado como soluções glicosadas. No caso em pauta, do quantitativo de 2000 ml correspondentes às necessidades basais, todo ele será suprido com o fornecimento de soro glicosado a 5%.

Como cada frasco provê 100 cal e estar-se utilizando 4 atinge-se as 400 calorias mínimas necessárias para que não cause cetose de jejum. Portanto o primeiro item da prescrição será:

Soro glicosado 5% -2000 ml
Uso: IV 28 gts/min.

O gotejamento foi obtido a partir da multiplicação de 4 unidades de soro por 7.

Para reposição do sódio a eleição recaiu no uso de ampolas de 10 ml de cloreto de sódio a 10 %. Os cálculos para definição dos valores máximo e mínimo são os que se segue:

Volume mínimo:

Cada ampola de 10 ml de cloreto de sódio contém 1 g de cloreto de sódio, portanto 17 mEq de sódio. Necessita-se infundir um volume mínimo para proporcionar 70 mEq de sódio.

Volume mínimo = (10 * 70) /17 = 700 / 17 = 41 ml.

Volume máximo

Cada ampola de 10 ml de cloreto de sódio contém 1 g de cloreto de sódio, portanto 17 mEq de sódio. Necessita-se infundir um volume máximo para proporcionar 98 mEq de sódio.

Volume máximo = (10 * 98) / 17 = 980 / 17 = 57 ml.

Embora o valor mais apropriado para reposição seja 50 ml de cloreto de sódio 10% (valor intermediário entre 41 e 57 ml), com o objetivo de tornar a prescrição mais simples, sem a obrigação de misturar 20 ml em um dos soros glicosados e 10 ml nos outros três restantes, um estratagema foi adotado com o intento de obter-se uma proporção de 1 ampola de cloreto de sódio para 1 frasco de soro glicosado e para isto optou-se por 40 ml de cloreto de sódio 10%, portento, 1 ml abaixo do valor mínimo calculado, no pressuposto que o rim fará ajustes para que não aconteça qualquer desequilíbrio no sódio (hiponatremia).

Calculo do potássio: Fornecimento mínimo de 49 mEq e máximo de 63 mEq, com opção para o emprego de cloreto de potássio a 19,1%.

Cada ampola de cloreto de potássio tem 1,91 g deste elemento e, portanto 25 mEq de cloreto e 25 mEq de potássio.

Regras de 3:

Se 10 ml de cloreto de potássio contém 25 mEq de potássio empregaremos um volume mínimo para infundir 49 mEq de potássio.

Volume mínimo = (10 * 49) / 25 = 490 / 25 = 19,6 ml

Se 10 ml de cloreto de potássio contém 25 mEq de potássio empregaremos um volume máximo para infundir 63 mEq de potássio.

Volume máximo = (10 * 63) / 25 = 630 / 25 = 25,2 ml.Volume máximo = (10 * 63) / 25 = 630 / 25 = 25,2 ml.

Para um mínimo de 19,6 ml e um máximo de 25,2 ml a opção apropriada consiste no emprego de 2 ampolas de 10 ml de cloreto de potássio a 19,1%.

Caso o aluno deseje ganhar tempo sem a obrigação de executar operações de regra de três, basta lembrar-se que o conteúdo de cada ampola de cloreto de potássio 19,1% é de 25 mEq de potássio, portanto 2 ampolas fornecerão 50 mEq valor intermediário entre os 49 e 63m mEq necessários.

A prescrição final será:

1. Soro glicosado – 2000 ml
   Uso: IV 28 gts /min
   
2. Cloreto de sódio a 10% - 40 ml
   Uso: 10 ml diluídos em cada frasco de soro
   
3. Cloreto de potássio 19,1 % - 20 ml
   Uso: 10 ml diluídos no 2º e 4º frascos de soro.
   

E se o paciente no momento do atendimento se apresenta num cenário de perdas hidroeletrolíticas, qual a conduta?

Caso Clínico 2

Paciente do sexo masculino, 19 anos, 70 Kg de peso, desnutrido, dá entrada no Pronto Socorro com dor epigástrica em cólica que se iniciou 4 horas antes do momento do atendimento e posteriormente a mesma ficou constante e localizada em fossa ilíaca direita. Apresenta vômitos e diarreia. O ionograma acusa: Sódio=130 mEq/l, Cloro= 89 mEq/l e potássio = 3,0 mEq/l. Fazer esquema de tratamento hidroeletrolítico considerando-se que o indivíduo irá permanecer as próximas 24 horas sem fazer uso da via oral.

Percebe-se pelo relato do caso clínico que o paciente apresenta antecedentes de perdas de água e eletrólitos comprovados pelos resultados dos exames laboratoriais. Com toda a certeza, embora não relatado, o paciente apresenta quadro clínico de desidratação: sede, oligúria, mucosas secas, diminuição do turgor da pele, taquicardia, hipotenção, dentre outros.

O tratamento de um paciente que se apresenta desidratado consiste em fornecer o basal e repor o que foi perdido (déficit estático).

As necessidades basais já foram calculadas anteriormente, pois trata-se do mesmo paciente, quando da resolução do “caso clínico 1”, faltando ainda fazer a quantificação do déficit estático.

Déficit de sódio.

Como o paciente não apresenta valor muito baixo de sódio sérico que configuraria uma hiponatremia grave nem é relatado alterações neurológicas que exigiria uma reposição cuidadosa deste elemento devido ao risco de desmielinização pontina pode-se adotar como regra de definição da carência de sódio:

Déficit de sódio = Valor normal do sódio – Valor do sódio no exame laboratorial.

Déficit de sódio = 140 – 130 = 10 mEq/l

Este valor traduz o déficit por 1 litro de liquido do espaço extracelular e como se busca o déficit total o mesmo pode ser obtido multiplicando-se este número pelo volume de água do extracelular, que corresponde a 20% do peso de um adulto.

Água Extracelular = Peso do paciente * 0,2 = 70 * 0,2 = 14 l.

Déficit de sódio = déficit de sódio por litro de extracelular * volume de água do extracelular.

Déficit de sódio = 10 * 14 = 140 mEq.

Qual o total de soro fisiológico para repor este déficit?

Cada 100 ml de soro fisiológico contem 15,3 mEq de sódio, necessita-se de um volume x para repor 140 mEq

Volume = 100 * 140 / 15,3 = 915 ml

Este volume é aproximado para 1000 ml de soro fisiológico.

Se for feita a adição deste volume que corresponde ao déficit estático ao volume calculado anteriormente no caso 1 que corresponde às necessidades basais, verifica-se:

Total de soro fisiológico = déficit estático + basal = 1000 + 500 = 1500 ml.

Os 2 primeiros itens da prescrição do caso 1, serão modificados para:

1. Soro fisiológico – 1500 ml
   Uso: IV 56 gts /min
   
2. Solução glicosada a 10% - 1500 ml
   Uso: IV 56 gts/min
   

O gotejamento foi obtido somando-se o total de frascos de 500 ml de soro (6), e, posteriormente multiplicado ente valor por 7 (6 * 7 = 56).

Cálculo do potássio:

Déficit de potássio: valor normal - valor encontrado no exame laboratorial.

Déficit de potássio = 4,5 – 3 = 1,5

O primeiro impulso é querer multiplicar este resultado pelo volume da água do extracelular, e isto é motivo de erro de calculo para reposição do potássio. O potássio é um íon predominantemente intracelular e esta regra não funciona.

Pode-se obter o déficit de potássio multiplicando-se o valor desta diferença por uma constante, a qual se atribui o valor de 70.

Déficit de potássio = 1,5 * 70 = 105 mEq

Como cada ampola de cloreto de potássio 19,1% fornece 25 mEq/l , 4 ampolas totalizarão 100 mEq, valor aproximado ao calculado para o déficit e que pode ser empregado para tal propósito.

No exemplo do caso 1, quando se optou pelo emprego de cloreto de potássio 19,1% para repor o basal encontrou-se um quantitativo de 20 ml desta solução. Se somarmos este valor ao do déficit estático (40 ml) obtêm-se o necessário para reposição do potássio (60 ml). A prescrição final será:

1. Soro fisiológico – 1500 ml
   Uso: IV 56 gts /min
   
2. Solução glicosada a 10% - 1500 ml
   Uso: IV 56 gts/min
   
3. Cloreto de potássio 19,1 % - 60 ml
   Uso: 10 ml diluídos em cada frasco de soro.
   

O quantitativo de água acrescido à prescrição do caso 1 está adequado uma vez que:

Água normal * sódio normal = Água ideal * sódio do exame laboratorial

14 l (20% do peso) * 140 = Água ideal * 130

Água ideal = (14 * 140) / 130 = 1960 / 130 = 15

A diferença entre a água ideal para a situação de natremia alterada e a encontraa no espaço extracelular (15 – 14 = 1 l) corresponde ao que foi reposto a mais (1000 ml de soro fisiológico).

Aula 18 - Hipocalemia

Aula 18 - Hipocalemia

Transtornos Hidroeletrolíticos

Hipocalemia

Descrição

Concentração de potássio menor que 3,5 mEq/l.

Classificação

• Moderada: 3 – 3,5 mEq/l
• Importante: 2,5 –3 mEq/l
• Grave: < 2,5 mEq/l

Etiologia

• Fornecimento insuficiente (jejum)
• Vômitos severos, excessiva aspiração naso-gástrica
• Acidose tubular renal
• Diuréticos
• Laxativos, lavagem intestinal, diarreias, má absorção, fístulas, etc.
• Terapia esteroide
• Insuficiência hepática, cirrose
• Alcaloses
• Uso de Insulina + Glicose

Sinais e sintomas

• Musculatura lisa: Constipação, distensão abdominal, íleo
• Musculatura estriada: Fraqueza, Hipotonia, perda dos reflexos tendinosos. paralisia flácida
• Musculatura cardíaca: Hipotensão, pulso irregular, arritmias cardíacas podem ocorrer com baixos níveis de potássio: extrassístole ventricular, taquicardia atrial, taquicardia nodal, taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, parada cardíaca em sístole
• Sistema Nervoso: Apatia, desorientação, hipo ou arreflexia, coma
• Hipocalemia severa: paralisia respiratória
• Alcalose metabólica

Mudanças do ECG

Os seguintes achados são encontrados na hipocalemia moderada ou severa:

• Onda T reduzida, assume aspecto difásico ou inversão
• Onda U elevada
• Onda P proeminente
• Prolongamento do intervalo PR
• e/ou depressão do segmento ST

Tratamento

Inclui a administração oral ou intravenosa de potássio, dependendo da severidade.

Nunca isolado. Sempre com grande quantidade de líquidos. O potássio nunca deverá ser feito diretamente na veia ou em “bolus”, pois isto poderá determinar arritmias cardíacas com risco de vida ou morte.

Para paciente com hipocalemia induzida por diuréticos, e o mesmo for necessário, trocá-lo por um diurético poupador de potássio (Ex.: espironolactona – Aldactone A).

Só repor quando:

• Hidratação satisfatória
• Boa diurese (> 700 ml/24 h.)
• Densidade urinária > 1017
• Não ultrapassar 20 mEq/h, 200 mEq/24 h
• Ideal: 0,2 mEq/Kg/h
• Quando necessário infundir em grande quantidade:
• Monitorizar o paciente (E.C.G
• Dosar o potássio sérico 3/3 h

Regra prática para cálculo do déficit de potássio: subtrair 4,5 mEq/l (valor normal do potássio) do valor encontrado e multiplicar por um número constante = 70.

Ex. Paciente adulto jovem do sexo masculino, 60 Kg com dosagem de potássio sérico = 2,5 mEq/l.

Déficit de potássio = 4,5 – 2,5 = 2. Multiplicando-se por 70 obtêm como resultado 140 mEq, que é o total de potássio a ser reposto.

Aula 17 - Balanço e Transtornos do Potássio - Hiperpotassemia

Aula 17 - Balanço e Transtornos do Potássio - Hiperpotassemia

Transtornos Hidroeletrolítico

Balanço e Transtornos do Potássio

descrição

Valor plasmático:

4,5 mEq/l (3,5 – 5 mEq/l).

Funções

O potássio tem várias funções vitais importantes destacando-se:

• Manter a osmolaridade e a eletroneutralidade das células através permuta com o sódio.
• Ajudar na transmissão neuromuscular (paralisia) do impulso nervoso
• Facilitar a contração do músculo cardíaco e a sua condutividade elétrica. Tanto a falta quanto o excesso do potássio pode provocar parada cardíaca
• Apoiar na regulação do equilíbrio ácido-básico através troca com o hidrogênio:
• Aumenta na acidose
• Diminuí na alcalose
• Manutenção do meio interno

Regulação

Aproximadamente 90% do potássio este situado dentro da célula, o restante localiza-se nos ossos e no sangue. Principal cátion do liquido intracelular, o potássio é o principal tampão dentro da célula.

Potássio e sódio tem um relacionamento inverso: quando sódio é excretado, potássio é retido e quando o sódio é retido o potássio é excretado.

A concentração sérica do potássio é regulada principalmente pela aldosterona. Um incremento na concentração de potássio resulta num aumento da produção de aldosterona. Aldosterona estimula então a excreção de potássio pelos rins fazendo com que o potássio seja perdido pelo corpo (o oposto é verdadeiro em relação ao sódio – um aumento de aldosterona é sinalizador para que os rins retenham sódio).

Quando a concentração sérica de potássio esta baixa, decresce a secreção de aldosterona e mais potássio é reabsorvido (o oposto é verdadeiro em relação ao sódio – decréscimo na produção de aldosterona habilita os rins excretarem sódio).

Objetivos

Potássio sérico auxilia na avaliação da origem da arritmia cardíaca, função renal, balanço ácido-básico, metabolismo da glicose e transtornos neuromusculares e endócrinos.

Implicações clínicas

Valores críticos do potássio abrangem aqueles menores que 2,5 mEq/l e os maiores que 6,5 mEq/l; sérias arritmias com risco de vida e cardiotoxidade podem ocorrer.

Hipercalemia

descrição

Potássio sérico maior que 5,0 mEq/l

Classificação

• Discreta: 5 a 6 mEq/l
• Grave: 6 a 7 mEq/l
• Muito grave: >7 mEq/l

Etiologia

• Aumento da ingestão
• Iatrogênica
• Passagem do intracelular para o extracelular (Acidose)
• Contração do extracelular
• Problema renal que dificulte a excreção (insuficiência renal)
• Condições na qual uma excessiva quantidade de potássio intracelular vai para o sangue (queimaduras, lesões de esmagamento, acidose diabética, infarto do miocárdio)
• Doença de Addisson
• Diabetes descompensado
• hipoaldosteronismo seletivo

Sinais e sintomas

• SNC: Excitação, ansiedade, agitação, torpor, anestesia, parestesia, fraqueza
• Paralisia muscular respiratória
• Cardiovascular: Arritmias cardíacas podem ocorrer em altos níveis de potássio: bradicardia sinusal, bloqueio sinusal, taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, bloqueio ventricular, bloqueio átrio ventricular de primeiro grau, ritmo nodal, ritmo idio-ventricular. Pode ocorrer parada cardíaca em diastóle
• Náuseas, vômitos, diarreia
• Acidose metabólica

Mudanças do ECG

Os seguintes achados poderão ser encontrados em uma hipercalemia moderada ou grave:

• Prolongamento do intervalo PR
• Alargamento do espaço QRS
• Onda T em forma de tenda - apiculada, alta e simétrica
• Depressão do segmento ST

Tratamento

A terapêutica da hipercalemia inclui:

• Correção da causa subjacente
• Supressão de ingressos
• Estabilização do miocárdio visando proteção contra as arritmias
• Antagonizar os efeitos do potássio na membrana
• Promoção da entrada de K+ para o interior das células

Medidas adotadas:

1. Medicação antagônica dos efeitos do potássio nas membranas:
   O cálcio antagoniza o efeito do K+, restaurando a excitabilidade da membrana.
   Pode ser administrado cloreto ou gluconato de potássio para impedir os efeitos cardiotóxicos.
   - Gluconato de cálcio 10%: 10 a 20 ml em 100 ml de SF IV em 2 a 5 minutos, podendo ser repetido em 5 minutos se as alterações eletrocardiográficas persistirem.
   
2. Promoção da entrada de Potássio nas Células
   • Uso de soluções polarizantes
     Administração venosa de Insulina-Glicose: promove entrada de potássio nas células por aumento da atividade da bomba Na+-K+-ATPase
     - Insulina regular 10 U + 30 a 50 g de glicose IV em 1 hora até a cada 4 horas
     
   • Alcalinização - promove a entrada de K+ nas células por permuta com o H+
     Bicarbonato de sódio: bicarbonato de sódio 8,4%
     - 0,5 a 1 mEq/kg infundidos em 5 minutos, podendo ser repetido em 30 minutos
     
   • Agonistas beta-adrenérgicos:
     - Fenoterol ou salbutamol 10 gotas via inalatória até a cada 4 horas
     
3. Remoção do Excesso de Potássio
   • Administração de diuréticos
     - Furosemida 1 mg/kg IV até cada 4 horas
     
   • Resinas de Troca - o poliestirenossulfonato de cálcio (Sorcal) promove a permuta de cálcio por potássio na luz intestinal, promovendo eliminação do potássio
     - Sorcal 15 a 30 g diluídos em 100 ml de manitol 10 a 20% via oral ou retal até a cada 4 horas
     
   • Diálise – Hemodiálise

Aula 16 - Balanço e Transtornos do Cloro

Aula 16 - Balanço e Transtornos do Cloro

Transtornos Hidroeletrolítico

Balanço e Transtornos do Cloro

Descrição

Entrada: Cloreto de sódio.

Excreção: Renal, suor, secreção gástrica.

Cloro total: 1490 mEq.

Valor plasmático: 100 mEq/l (95 – 105 mEq/l).

O cloro é encontrado no sal de cozinha e em muitos outros tipos de alimentos, sobretudo no peixe. É o principal ânion (íon negativo) do líquido extracelular e sua importância é maior por ser elemento constituinte do cloreto de sódio e do ácido clorídrico.

Cloretos tem efeito primordial na pressão osmótica, portanto ajudam na regulação da integridade celular. Cloretos interagem intimamente com o sódio, e é, o contrabalanceio da carga positiva deste eletrólito que ajuda manter a eletroneutralidade. Cloretos também são importantes para manutenção do equilíbrio da água e ácido-básico.

Funções

Cloretos executam as seguintes funções fisiológicas:

1. Interagem com o sódio auxiliando na conservação da osmolaridade plasmática
2. Ajuda manter o balanço de cátions entre o extracelular e intracelular combinando-se facilmente com o sódio (NaCl), hidrogênio (HCl), potássio (KCl) e cálcio (CaCl)
3. Auxilia no balanço ácido-básico através do mecanismo de troca de cloretos: cloretos movimentam-se facilmente entre o intracelular das hemácias e o plasma permutando com o bicarbonato, portanto mantendo o correto balanço de anions entre o intracelular e extracelular
4. Papel digestivo – HCl

Regulação

Uma vez que cloretos estão intimamente relacionados com o sódio (devido à atração elétrica), qualquer alteração nos níveis de sódio irá afetar secundariamente os níveis de cloro. Normamente os níveis de sódio e cloretos são alterados numa proporção direta ente um e outro. Além disso, a aldosterona, indiretamente regula o balanço de cloretos uma vez que regula o balanço de sódio nos túbulos renais.

Objetivo

Cloretos plasmáticos são mensurados para detectar desequilíbrio ácido-básico, status hídrico e balanço extracelular entre cátions e ânions.

Implicações clínicas

Níveis crítico incluem valores de cloretos menores que 70 mEq/l ou maiores que 120 mEq/l./p>

Hipercloremia

Descrição

Concentração de cloretos maior que 105 mEq/l.

Classificação

• Moderada: 105 –115 mEq/l
• Acentuada: 115 – 125 mEq/l
• Grave: > 125 mEq/l

Etiologia

• Sobrecarga na administração de sais de cloro (stress pós-operatório, doenças renais)
• Anastomose uretero-intestinal bilateral
• Alcalose respiratória (hiperventilação)
• Distúrbios da função glomérulo tubular (diminuição da excreção renal)
• Desidratação
• Síndrome de Cushing

Excreção diminuída de bicarbonato (a concentração deste eletrólito é inversamente proporcional a dos cloretos, devido às trocas, realizados nos rins, entre cloretos e bicarbonatos).

Sinais e sintomas

• Sede
• Espasmos musculares amplos
• Tremores
• Confusão
• Estupor com lentidão e pobreza de respostas
• Febre baixa
• Falta de controle da micção
• Respiração profunda, estupor, fraqueza, letargia, sonolência e cefaleia
• Em situações severas o coma pode ocorrer
• Lassidão

Quando os níveis de cloreto aumentam no extracelular, a excreção de bicarbonato ocorre simultânea e proporcionalmente (a fim de manter o balanço de ânion), resultando em acidose metabólica; isto é conhecido como acidose metabólica hiperclorêmica.

Tratamento

• Diluição e eliminação do cloro
• Suspensão do fornecimento de cloro
• Hidratação (Soro glicosado)
• Ação mecânica com enemas para diminuição do contato entre a mucosa intestinal e ureteral visando diminuir a absorção de cloro (Anastomose uretero – intestinal bilateral)
• Bicarbonato de sódio (Acidose)

Pode ser necessária a administração venosa de Ringer Lactato ou bicarbonato de sódio em situações de acidose, que deverão ser administrados cautelosamente com monetarização rigorosa para evitar hipercorreção.

Hipocloremia

Descrição

Concentração sérica de cloretos menor que 95 mEq/l.

Classificação

• Moderada: 90 – 95 mEq/l
• Média: 80 – 90 mEq/l
• Grave: < 80 mEq/l

Etiologia

• Falta de ingestão (Dietas prolongadas sem sal)
• Perdas gástricas (Vômitos, aspiração gástrica)
• Diarreia severa, queimadura severa
• Nefropatias diuréticas
• Sudorese significativa
• Acidose respiratória, hipoventilação
• Acidose diabética
• Retenção de bicarbonato (tal como ocorre na alcalose metabólica e na doença pulmonar obstrutiva crônica)
• Diluição por excesso de líquidos em anúricos

Sinais e sintomas

• Irritabilidade muscular, tetania, depressão respiratória
• Íleo (vômito agrava a hipocloremia)
• Hipotonia vascular (Hipotensão arterial) podendo chegar a colapso circulatório

Tratamento

• Tratar a causa básica
• Déficit total de Cloro = Água Extracelular * déficit de cloro por litro
• Na hipocloremia por diluição eliminar água (Não se deve administrar cloro>

Administração de cloro:

• Via oral: Alimentos com cloro, sal comum, cloreto de potássio, etc.
• Via parenteral: Solução salina hipertônica, soro fisiológico, Cloreto de Potássio, etc.

Quando acompanhada de hiponatremia poderá ser administrado cloreto de sódio IV. Quando acompanhada de hipocalemia administração venosa de cloreto de potássio.

Aula 15 - Hiponatremia

Aula 15 - Hiponatremia

Transtornos Hidroeletrolítico

Hiponatremia

Descrição

Concentração de sódio sérico menor que 135 mEq/l.

Classificação

• Discreta: 130 – 135 mEq/l
• Moderada: 125 – 130 mEq/l
• Grave: < 125 mEq/l

Etiologia

• Ingestão inadequada de sódio (iatrogênica, exagero na recomendação de não ingestão de sódio em pacientes Cardiopatas, etc.)
• Diluição por administração excessiva de líquidos em pacientes anúricos
• Diarreia, vômito, aspiração gastrointestinal
• Fístulas biliares ou gastrointestinais
• Sudorese intensa, queimaduras
• Polaciúrias, terapêutica com diuréticos (Mercuriais, Tiazídicos)
• Cetoacidose em diabéticos, falência renal, insuficiência hepática, insuficiência adrenal

Sinais e sintomas

• Fraqueza
• Anorexia
• Náuseas
• Vômitos
• Apatia
• Lassidão
• Cefaleia
• Confusão mental e torpor
• Coma
• Desaparece turgor e elasticidade da pele
• Hipotensão ortostática
• Taquicardia
• Hipotensão arterial
• Pulso fino
• Extremidades frias
• Veias periféricas colabadas (Choque)

Sódio abaixo de 120 mEq/l: cefaleia, câimbras musculares, náuseas, sede, anorexia, apatia, letargia.

Sódio abaixo de 110 mEq/l: sonolência, coma, convulsões.

Diagnóstico

Ao encontrar um paciente com achado laboratorial exibindo sódio sérico abaixo de 135 mEq/l seguir os seguintes passos:

Primeiro Passo:

Calcular a Osmolaridade sérica

Osm efetiva normal = 280 a 295 mOsm/l

1. Pseudo-hiponatremia (hiponatremia iso-osmolar ou isotônica): é classicamente descrita nas hiperproteinemias (por exemplo, mieloma múltiplo) e dislipidemias severas (por exemplo, hipertrigliceridemias) nas quais a dosagem de sódio mostra-se diminuída em função da super-representação da fração não aquosa do plasma em relação ao volume plasmático total. As frações do soro que contêm lipídeos e proteínas não contêm sódio, portanto o aparelho (fotometria de chama) lê um sódio falsamente baixo. Na verdade, a natremia encontra-se normal na fração não lipídica e não proteica do soro – aquela que influi para o equilíbrio eletrolítico. Em aparelhos laboratoriais mais modernos, ditos íons-específicos, não acontece essa falsa análise

2. Hiponatremia hiperosmolar (hipertônica): Ocorre quando a ação osmótica de determinados elementos induz um fluxo de água em direção ao compartimento extracelular, gerando uma hiponatremia dilucional. Encontrada nos estados de hiperglicemia acentuada (cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar não cetótica) e na administração de manitol. Para cada 100 mg/dl de aumento da glicemia, há uma redução de 1,6 mEq/l na natremia (segundo HARRISON, seria uma redução de 1,4 mEq/l na natremia). Com a correção da glicemia, o sódio sérico normaliza sem que nenhuma outra medida seja adotada

3. Hiponatremia hipotônica ou hiposmolar: Nesse grupo se encontram as causas mais comuns de hiponatremia. Didaticamente, podem ser divididas em causas hipovolêmicas, hipervolêmicas e normovolêmicas. Para o correto manuseio avança-se para o passo seguinte

Segundo passo

Diferentemente da osmolaridade plasmática, não existe um exame laboratorial capaz de revelar o estado volêmico do paciente. A avaliação da volemia se baseia em dados clínicos complementados com alguns exames laboratoriais.

1. Hiponatremia hipervolêmica: verificadas nos estados edematosos, a exemplo de: insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática com ascite, insuficiência renal oligúrica.

   Na insuficiência cardíaca, na cirrose e na síndrome nefrótica acontece diminuição do volume circulante efetivo, a despeito do estado edemaciado, o que incita a secreção de HAD e explica a hiponatremia. Na insuficiência renal aguda ou crônica verifica-se retenção hídrica por incapacidade de excreção de água e sódio

   O tratamento deste tipo de hiponatremia consiste basicamente na restrição hídrica (consumir líquidos em quantitativo menor que a diurese). A furosemida (diurético de alça) é uma extraordinária arma para corrigir a hiponatremia refratária nesses pacientes. O diurético de alça transforma uma medula renal hipertônica em isotônica, prejudicando a reabsorção de água por ação do ADH no túbulo coletor

2. Hiponateremia euvolêmica: acontece por excesso de água livre em relação ao sódio corporal total, que costuma ser normal. Este grupo inclui a potomania do bebedor de cerveja, a polidipsia psicogênica (posto que a ingesta excessiva de água pura não aumenta a volemia), as alterações endócrinas (hipotireoidismo, insuficiência adrenal primária, hipopituitarismo) SIAHD e emprego de determinadas drogas: diuréticos (a exemplo de tizídicos), anticonvulsivantes (carbamazepina, ácido valpróico, gabapentina e lamotrigina), lítio, opióides, clorpropramida, clofibrato, ciclofosfamida e vincristina.

   O tratamento deste grupo de hiponatremia versa essencialmente na restrição hídrica (consumir menos água que a diurese). Tal como na hiponatremia hipervolêmica, a furosemida (diurético de alça) é uma importante arma para corrigir a hiponatremia refratária nesses pacientes. A natremia quase sempre é ajustada com a combinação de restrição hídrica + furosemida. Nos casos refratários, indica-se uma droga antagonista do ADH – a Demeclociclina. Além desta, pode-se utilizar o lítio. Estas drogas diminuem a responsividade do túbulo coletor ao ADH, levando a perda de água. O lítio é menos utilizado devido aos seus efeitos colaterais.

3. Hiponatemia hipovolêmica: instala-se quando ocorre perda de sódio e água ou quando estas perdas são repostas com fluidos inapropriadamente hipotônicos, como água via oral e soluções intravenosas sem sódio. É a causa mais comum de hiponatremia na prática médica.

   As perdas de sódio podem ser de origem renal ou extra-renal e para o correto diagnóstico é dosado o sódio urinário.

   Perda Extra-Renal (Na urinário < 10 mEq/l): desidratação, diarréia e vômitos.

   Perda Renal (Na urinário > 20 mEq/l): diuréticos, IECA, nefropatias, deficiência mineralocorticóide, síndrome cerebral perdedora de sal.

A diferenciação da hiponatremia por diluição daquelas verificadas por diminuição do conteúdo pode ser resumida na seguinte tabela:

Por diluição	Por Diminuição do conteúdo
Antecedentes de Sobrecarga aquosa	Antecedentes de perdas de secreções ricas em sódio
Aspecto inchado do doente	Aspecto normal do doente
Tendência à hipertensão	Tendência à hipotensão
Sinais de Sobrecarga Esq. (estertores)	Normalidade Cardiopulmonar/td>
Mulher adulta magra	Edemas eventuais

Laboratório

A hiponatremia por diminuição de conteúdo apresenta:

• Hemoconcentração (Hematócrito elevado)
• Volume globular médio elevado (H20 entra para dentro da célula)
• Sódio menor que 135 mEq/l
• Volume urinário: geralmente é pequeno
• Sódio urinário pode estar baixo ou normal

Tratamento

Correção da causa subjacente, repor sódio e fluidos

Cálculo do déficit de sódio:

Sódio: Água extracelular * Déficit de sódio/litro.

O sódio pode ser reposto por:

Via oral: Sal comum (cloreto de sódio), bicarbonato de sódio.

Via parenteral: Solução salina hipertônica, Solução salina isotônica, lactato de sódio, bicarbonato de sódio, etc.

Quando a hiponatremia se instala de forma lenta os neurônios conseguem se proteger do edema eliminando solutos (inicialmente eletrólitos, como o Na+ e o K+ e, em seguida, aminoácidos ou “osmolitos”). de modo a reduzir sua osmolaridade. O resultado é a diminuição da sua própria osmolaridade e, por conseguinte, da diferença osmolar com o meio extracelular. Se não há mais uma diferença significativa entre as osmolaridades dos meios intra e extracelular, o fluido não tende mais a se deslocar para o neurônio e mesmo uma hiponatremia grave pode cursar assintomática. Deste modo os efeitos da hiponatremia sobre o SNC estão sujeitos à velocidade da sua instalação.

Se a hiposmolaridade for corrigida rapidamente o LEC ficará hiperosmolar em relação ao neurônio provocando crenação ou desidratação neuronal levando à lesão neuronal muitas vezes fatal ou irreversível (síndrome osmótica desmielinizante). As manifestações clínicas são: distúrbios da consciência, coma, tetraparesia, disartria e disfagia. É arriscada, portanto, a correção abrupta da hiponatremia, posto que, há risco de óbito do paciente ou lesão encefálica, uma vez que os neurônios estão hipotônicos devido à eliminação de solutos.

Os neurônios mais sensíveis a essa variação rápida da osmolaridade são os da ponte, sofrendo uma lesão patológica denominada mielinólise pontina.

O que fazer na hiponatremia aguda sintomática?

Caso haja necessidade de tratamento intensivo da hiponatremia empregam-se as fórmulas:

• No homem: 0,6 x Peso x (Na final – Na Inicial)
• Na mulher: 0,5 x Peso x (Na final – Na Inicial)
• Na criança: 0,6 x Peso x (Na final – Na Inicial)
• No lactente: 0,75 x Peso x (Na final – Na Inicial)

O volume de solução salina a 3% pode ser alcançado multiplicando-se o resultado (em mEq) por 2. Ou então, obtêm-se diretamente das fórmulas:

• Na mulher:
  • Salina 3% nas próximas 3h = 3 ml/Kg (ou 3 a 6 ml/Kg)
  • Salina nas próximas 24 h = 12 ml/Kg
• No homem:
  • Salina 3% nas próximas 3h = 4 a 6 ml/Kg
  • Salina nas próximas 24 h = 16 a 24 ml/Kg

Para entendimento do processo vide o exemplo:

Uma mulher de 40 anos, 60 Kg, no terceiro dia de pós-operatório de uma gastrectomia total, evoluiu com convulsões e estado torporoso. Na = 110 mEq/l. Qual o diagnóstico e conduta?

Resposta: diagnóstico: hiponatremia aguda sintomática.

A conduta é repor prontamente salina hipertônica a 3%. Como fazer? Pela tabela, na mulher, a reposição é de 3 ml/Kg nas primeiras 3 h e de 12 ml/Kg nas primeiras 24 h.

Peso = 60 Kg.

Salina 3% nas primeiras 3 h = 3 x 60 = 180 ml em 3h

Salina 3% nas primeiras 24 h = 12 x 60 = 720 ml em 24h

Considerações finais:

Os pacientes com hiponatremia assintomática (ou quando os sintomas não são explicados pela hiponatremia) não deverão ser tratados com reposição de salina hipertônica! A conduta é apenas investigar a causa, para orientar a terapia definitiva.

Se a correção é efetuada de maneira rápida pode resultar na instalação da mielinólise pontina. Esta situação é muito grave, manifestando-se clinicamente com aparecimento de tetraplegia flácida, disfagia, disartria e disfonia (síndrome pseudobulbar) e rebaixamento da consciência. O diagnóstico é confirmado na Resonância Magnética. Não há tratamento! Portanto, a prevenção é fundamental dessa síndrome iatrogênica.

Estratégia para o tratamento da Hiponatremia hipotônica hipovolêmica

Os valores normais do sódio variam de 135 a 145 mEq/l.

Quando o sódio está abaixo de 135 mEq/l o paciente está com hiponatremia.O tipo de hiponatremia mais frequente é a hipotônica hipovolêmica (perda de conteúdo de sódio). Varias fórmulas são propostas para o tratamento deste distúrbio.

Pacientes sem alterações neurológicas

Segundo o livro ABC dos transtornos eletrolíticos.

Rotellar (autor do livro) leva em consideração a diferença do valor médio normal do sódio em relação ao encontrado no exame laboratorial. Esta diferença corresponde ao déficit de sódio por 1 litro de líquido extracelular. Como o individuo adulto tem 20% do peso correspondente a este compartimento:

Déficit de sódio = (140 – Sódio do laboratório) * (Peso do paciente * 0,2).

Exemplo:

Qual o total de Soro fisiológico para repor o sódio de um paciente do sexo masculino de 70 Kg que apresenta sintomas de desidratação e antecedentes de perdas de secreções ricas em sódio. Sódio plasmático = 125 mEq/l

Déficit de sódio no extracelular = 140 – 125 = 15 mEq/l

Volume de água do extracelular = 0,2 * 70 = 14 l

Déficit de sódio = 15 * 14 = 210 mEq

Cada 100 ml de soro fisiológico contém 0,9 g de cloreto de sódio. Como cada 1 g de cloreto de sódio contem 17 mEq de sódio,0,9 g conterá 15,3 mEq

Portanto:

Se 100 ml de soro fisiológico contem 15,3 mEq será necessário um volume x para repor 210 mEq.

X = (100 * 210) / 15,3 = 1373 ml (aproximadamente 3 frascos (1500 ml) de soro fisiológico.

Cálculo baseado na variação do sódio plasmático para atingir um valor determinado

Outra fórmula empregada no tratamento da hiponatremia leva em consideração o conteúdo total de água, e, ao invés de levar o sódio ao seu valor normal (140 mEq/l) o eleva até um valor abaixo, porém seguro (geralmente 130 mEq/l) uma vez que o aporte de grande volume de água em curto espaço de tempo poderá carrear água para dentro do neurônio (que sofreu adaptação osmótica).

Fórmulas:

No homem: 0,6 x Peso x (Na final – Na Inicial)

Na mulher: 0,5 x Peso x (Na final – Na Inicial)

Na criança: 0,6 x Peso x (Na final – Na Inicial)

No lactente: 0,75 x Peso x (Na final – Na Inicial)

Exemplo.

Para o caso anterior (paciente do sexo masculino de 70 Kg que apresenta sintomas de desidratação e antecedentes de perdas de secreções ricas em sódio. Sódio plasmático = 125 mEq/l).

Objetivo: elevar o sódio para 130 mEq/l

Fórmula: 0,6 * 70 (peso)* (130 – 125)

Déficit = 0,6 * 70 * 5 = 210 mEq

Cada 100 ml de soro fisiológico contém 0,9 g de cloreto de sódio. Como cada 1 g de cloreto de sódio contem 17 mEq de sódio,0,9 g conterá 15,3 mEq

Portanto:

Se 100 ml de soro fisiológico contem 15,3 mEq será necessário um volume x para repor 210 mEq.

x = (100 * 210) / 15,3 = 1373 ml (aproximadamente 3 frascos (1500 ml) de soro fisiológico.

Pacientes com alterações neurológicas

Os sintomas da hiponatremia são mais evidentes quando a sua instalação é aguda, especialmente quando o sódio plasmático é menor 120 mEq/l. A hipo-osmolaridade do extracelular promove a entrada rápida de água nos neurônios provocando edema cerebral e a hipertensão intracraniana. O quadro clínico é caracterizado por cefaléia, náuseas, vômitos, câimbras, seguindo-se convulsões, torpor e estado de coma. Uma hiponatremia aguda grave (Na > 110 mEq/l) pode ser fatal se provocar herniação cerebral transtentorial.

O tratamento consiste em proceder imediatamente à reposição salina hipertônica a 3% (diminuição do edema cerebral). Não se emprega Soro fisiológico.

O primeiro objetivo é aumentar a natremia em 1 mEq/l em cada hora nas primeiras 3 horas, ou seja um total de 3 mEq/l nas primeiras 3h (alguns autores mencionam 3 a 6 mEq/l – até 2 mEq por hora). O segundo objetivo é aumentar a natremia 0,5 mEq/l a cada hora nas 24 horas, ou seja, um total de 12 mEq/l.

Fórmulas:

No homem: 0,6 x Peso x (Na final – Na Inicial)

Na mulher: 0,5 x Peso x (Na final – Na Inicial)

Na criança: 0,6 x Peso x (Na final – Na Inicial)

No lactente: 0,75 x Peso x (Na final – Na Inicial)

Como fazer para calcular o volume de salina a 3%?

Para tornar o processo mais compreensível façamos um exercício

Problema: Qual o total de Cloreto de sódio a 3% para repor o sódio de um paciente do sexo masculino de 70 Kg que foi submetido à prostatectomia endoscópica e que se apresenta no pós-operatório torporoso e apresentou episódio de crise convulsiva. Sódio plasmático = 110 mEq/l

O paciente apresenta uma hiponatremia aguda sintomática.

O primeiro objetivo é aumentar a natremia em 3 mEq/l nas primeiras 3h, ou seja eleva-lo de 110 para 113 mEq/l. O segundo objetivo é aumentar a natremia em 12 mEq/l nas 24 horas, ou seja de 110 para 122 mEq/l.

Fórmula para homem:

Primeiras 3 horas: 0,6 x Peso x (Na final – Na Inicial)

: 06 * 70 * (113 – 110)

: 0,6 * 70 * 3 = 126 mEq

24 horas: 0,6 x Peso x (Na final – Na Inicial)

: 0,6 * 70 * (122 – 110)

: 0,6 * 70 * 12 = 504 mEq

Calculo do volume de salina 3%:

Cada 100 de cloreto de sódio a 3% contem 3 g deste elemento, portando 3 * 17 (total de mEq de 1 g de NaCl) = 51 mEq

Calculo para as primeiras 3 horas:

Se 100 ml de cloreto de sódio 3% contem 51 mEq de sódio será necessário um volume v para repor 126 mEq.

v = (100 * 126)/ 51 = 247 ml

Calculo para completar às 24 horas:

Se 100 ml de cloreto de sódio 3% contem 51 mEq de sódio será necessário um volume v2 para repor 126 mEq.

v2 = (100 * 504)/ 51 = 988 ml

Como já foi feito 247 ml nas primeiras 3 horas para o restante do dia será administrado 988 – 250 = 741 ml.

Portanto no primeiro dia de tratamento será feito:

247 ml nas primeiras 3 horas e 741 ml nas 21 horas restantes.

Para adequado manuseio a solução é administrada em bomba de infusão e o sódio plasmático deverá ser reavaliado periodicamente.

O tratamento se prolonga, por dias, até que o sódio alcance um valor seguro, normalmente 130 mEq/l.

Fórmula de Adrogué

Um método alternativo para calcular a reposição de sódio na hiponatremia aguda sintomática é conhecido como fórmula de Adrogué.

Este método baseia-se na estimativa de variação do sódio plasmático obtida pela infusão de 1l de solução infundida

Variação do sódio plasmático = (Na da solução - Na do paciente) / (água corporal + 1)

Na da salina 3% = 510 mEq/l (30g de Sódio (3 g em 100 ml → 300 g em 1000 ml) * 17) ou 513 mEq/l (número mais preciso).

Água Corporal

No homem: 0,6 x Peso

Na mulher: 0,5 x Peso

Na criança: 0,6 x Peso

No lactente: 0,75 x Peso

A adição do número “1” à água corporal corresponde a 1 l da solução infundida que irá aumentar a água total corporal com este valor.

Usando o mesmo exemplo

Problema: Qual o total de Cloreto de sódio a 3% para repor o sódio de um paciente do sexo masculino de 70 Kg que foi submetido à prostatectomia endoscópica e que se apresenta no pós-operatório torporoso e apresentou episódio de crise convulsiva. Sódio plasmático = 110 mEq/l.

Variação do sódio plasmático obtido com a infusão de cloreto de sódio a 3%

Variação do sódio plasmático = (Na da solução - Na do paciente) / (água corporal + 1)

Variação do sódio plasmático = (510 – 110) / ((70 *0,6)) +1)

Variação do sódio plasmático = 400 / 43 = 9,3 mEq

A infusão de 1000 ml de salina a 3% elevará o sódio plasmático deste paciente de 110 para 19,3 mEq.

Isto, porém, não é o que se pretende uma vez que para segurança do tratamento:

O primeiro objetivo é aumentar a natremia em 1 mEq/l em cada hora nas primeiras 3 horas, ou seja um total de 3 mEq/l nas primeiras 3h (alguns autores mencionam 3 a 6 mEq/l). O segundo objetivo é aumentar a natremia 0,5 mEq/l a cada hora nas 24 horas, ou seja, um total de 12 mEq/l.

Para as primeiras 3 horas: variação do sódio plasmático de 3 mEq

Se 1000 ml de salina 3% produz variação de 19,3 mEq, qual o volume desta solução para alterar 3 mEq.

Volume = (3 * 1000) / 19,3

Volume = 3000 / 19,3 = 155 ml

Para as 24 horas: variação do sódio plasmático de 12 mEq

Se 1000 ml de salina 3% produz variação de 19,3 mEq, qual o volume desta solução para alterar 12 mEq.

Volume = (12 * 1000) / 19,3

Volume = 12000 / 19,3 = 622 ml

Como já foi feito 155 ml nas primeiras 3 horas

Volume para completar o dia = 622 – 155 = 467 ml

OBS.: Como ambas as fórmulas são imprecisas e apresentam diversas limitações, alguns autores sugerem abordagens mais simples para o uso de NaCl 3%.

Uma estratégia seria administrar 0,5 ml/kg/hr para pacientes assintomáticos; 1,0 a 2,0 ml/kg/hr para os sintomáticos; e até 2,0 a 4,0 ml/kg/hr por um período limitado (uma a duas horas) para pacientes apresentando convulsões.

Aula 14 - Hipernatremia

Aula 14 - Hipernatremia

Transtornos Hidroeletrolítico

Hipernatremia

Descrição

Concentração de sódio maior que 145 mEq/l

Significa hiperosmolaridade (falta de água no organismo), e, por consequência, para regulação do equilíbrio osmótico, passagem de água do intra para o extracelular com desidratação das células.

Classificação

• Moderada: 145 – 150 mEq/l
• Considerável: 150 – 160 mEq/l
• Grave: > 160 mEq/l

Para que se possa diagnosticar e avaliar corretamente a hipernatremia algumas questões são ponderadas:

• Existe alguma evidência de que o paciente perdeu líquido ou este foi administrado em quantidade inferior às necessidades basais?
• No exame clínico o volume hídrico corporal está reduzido (desidratação)?
• Se houve perda de líquido, esta foi de água ou de água e sódio?
• Deu-se ao paciente uma terapia inadequada com administração excessiva de sódio?

Classificação

Etiologia

• Perda de água maior que a de sódio (através suor, febre, queimaduras, altas temperaturas ambiente, insuficiência renal)
• Excesso de administração de sódio (soluções hipertônicas de cloreto de sódio ou bicarbonato de sódio)
• Desidratação e ingestão insuficiente de água (Coma, náufrago, preso, etc.)
• Síndrome de Cushing
• Hiperaldosteronismo primário (Síndrome de Cohn)
• Distúrbios do metabolismo do H.A.D. (Diabetes insípidos)

Sinais e sintomas

Sede, febre, agitação, mucosas secas, oligúria, letargia, fraqueza muscular, contratura muscular, alterações mentais, delírio, coma com agitação.

Sintomas mais severos com sódio plasmático são observados com valores acima de 150 mEq/l

Laboratório

• Aumento da osmolaridade plasmática
• Aumento da taxa de sódio plasmática

Tratamento

Objetivos:

• Correção da causa subjacente
• Suspensão do fornecimento
• Diluir e eliminar sódio

O tratamento da hipernatremia deve ser feito de forma lenta uma vez que a entrada célere de água para dentro da célula induz sobrecarga hídrica e edema cerebral. É perigoso corrigir muito rapidamente a tonicidade plasmática, posto que, uma queda repentina da mesma pode causar uma entrada rápida de água nas células que estão submetidas à adaptação osmótica, com maior risco de aparecimento de convulsões ou lesões neurológicas permanentes.

A melhor via para administrar água é a oral ou sonda nasogástrica (ou outro tubo de alimentação).

A reposição pela via parenteral deve sempre ser feita por soluções hipotônicas de sódio ou por solução de glicose a 5% (que repõe água pura). O uso de solução isotônica é restrito à correção da hipovolemia.

Cálculo do déficit de água do paciente:

Déficit H2O = AT [1 – (140/Na+)]

AT – Total de água do paciente (No adulto cerca de 60% do peso)

Não reduzir o sódio plasmático mais do que 10 mEq/dia;

Usar soro glicosado a 5%

Administrar 2 ml/Kg/hora

Paciente de 70 Kg de peso, com sódio plasmático de 180 mEq/l

AT = 60% x 70 Kg = 42 litros

Déficit de H2O = 42 (1 – 140/180) = 9,2 litros

Iniciar correção com 2 ml x 70 Kg = 140 ml/hora (3.300 ml/dia)

Para alcançar maior rapidez, em pacientes com Insuficiência Renal:

• Diálise peritonial
• Hemodiálise

Aula 13 - Balanço e Transtornos do Sódio

Aula 13 - Balanço e Transtornos do Sódio

Transtornos Hidroeletrolítico

Balanço e Transtornos do Sódio

O sódio é um elemento químico de massa atômica igual a 23.

Sua necessidade diária varia entre 60 – 100 mEq/dia (1 – 1,4 mEq/Kg de peso) supridos pela ingestão/dia de 5 – 10 g de NaCl.

O sódio corporal total do adulto = 3500 mEq.

Vias de eliminação: Renal (90%), Suor, Fezes.

O sódio compreende aproximadamente 90% dos eletrólitos, é a base principal do sangue e o principal cátion encontrado no líquido extracelular.

A natremia afere a relação existente entre a quantidade de soluto (o sódio) e o volume de solvente (a água corporal), por conseguinte a concentração sérica de sódio não avalia a quantidade de sódio no organismo, e sim, a sua relação com a água corpórea.

O sódio está intimamente relacionado com a água e algumas vezes com cloretos: reabsorção ou excreção de sódio ocorre em conjunção com reabsorção ou excreção de água e cloretos.

Funções:

1. Manutenção química da pressão osmótica do plasma
2. Regulação da excreção de água. A concentração extracelular de sódio induz o rim regular o balanço de água (baixos níveis de sódio promovem excreção de água e níveis elevados retenção), portanto a concentração de sódio deve ser avaliada em relação à quantidade de água corporal (estado de hidratação do paciente). Resultante do desequilíbrio de água verifica-se:
• Hipervolemia: retenção de água e eletrólitos; aumento do volume do espaço extracelular
• Hipovolemia: perda de água e eletrólitos. Diminuição do espaço extracelular
3. Ajuda regular o balanço ácido-básico
4. Contribui na transmissão do impulso nervoso

Regulação

O sódio é regulado primariamente pela liberação ou inibição da aldosterona.

Incremento dos níveis séricos de sódio resulta na diminuição da produção de aldosterona, e assim sendo, advirá excreção renal de sódio. Ademais, devido ao aumento da osmolaridade do espaço extracelular, consequente a uma alta carga de sódio, a sensação de sede é desencadeada e hormônio antidiurético (ADH) é excretado. O ADH faz com que o rim retenha água diluindo o extracelular o que irá por fim normalizar a osmolaridade sérica.

Diminuição dos níveis séricos de sódio aumenta a produção de aldosterona que é um indutor para os rins absorverem sódio. Ademais, devido à diminuição da osmolaridade do espaço extracelular, devido a uma baixa carga de sódio a sede e a secreção de aldosterona são suprimidas. No final resulta excreção renal de água e retorno da osmolaridade a normalidade.

Objetivo

O sódio é mensurado para avaliar o estado hidroeletrolítico e o equilíbrio ácido-básico.

Valores Normais

135 – 145 mEq/l

Implicações Clínicas

Valores críticos incluem valores baixos de sódio menor que 120 mEq/l (falência cardíaca) ou maior que 160 mEq/l (colapso circulatório).

Aula 12 - Balanço e transtornos dos eletrólitos

Aula 12 - Balanço e transtornos dos eletrólitos

Transtornos Hidroeletrolítico

Balanço e transtornos dos eletrólitos

Eletrólitos são solutos encontrados no espaço extracelular (ECF) – incluindo o plasma, interstício e transcelular e no espaço intracelular (ICF).

Eletrólitos quando presentes em uma solução dissociam-se em íons e são capazes de conduzir uma corrente elétrica. Íons com cargas positivas são denominados cátions enquanto os com cargas negativas são chamados ânions.

Cátions: sódio potássio, cálcio, magnésio.

Ânions: Bicarbonato, cloreto, fosfato, sulfato, ácidos orgânicos, ânions proteínas.

A lei da eletroneutralidade preceitua que em qualquer solução aquosa a soma de todos os íons com cargas positivas deverá ser igual à soma de todos os íons com cargas negativas. A eletroneutralidade é verificada quando os cátions equilibram-se com os ânions em ambos os lados da membrana celular. Existe eletroneutralidade em cada compartimento hídrico quando o somatório dos cátions equivale à totalização dos ânions no mesmo espaço. Quando, por qualquer razão, não existe este equilíbrio, eletrólitos movimentam-se de um lado a outro da membrana afim de reestabelecer um estado eletricamente neutro, o que é vital para a homeostasia. O plasma possui 154 mEq/l de cátions e, consequentemente, 154 mEq de ânions.

Eletrólitos são primariamente regulados pelos rins (através de reabsorção e excreção) e sistema endócrino (através da liberação ou supressão adrenal de aldosterona).

A concentração de eletrólitos nos fluidos corporais é expressa em miliequivalentes por litro (mEq/l) ou miligramas por decilitros (mg/dl). Somente eletrólitos do compartimento extracelular podem ser mensurados, valores do intracelular somente poderão ser inferidos a partir dos valores extracelulares.

Eletrólitos são essenciais para o correto funcionamento do organismo e tem uma multiplicidade de objetivos intrínsecos. Em geral eletrólitos:

1. Ajudam a regular o equilíbrio ácido-básico. Hidrogênio é permutado por sódio ou potássio no rim com propósito de manter um pH plasmático adequado. Os rins também podem originar absorção ou excreção de bicarbonato ou cloretos em resposta a alterações do pH plasmático
2. Ajudam na regulação da atividade neuromuscular.
3. Ajudam na manutenção do equilíbrio osmótico entre os espaços intracelular e extracelularA bomba Na-K ATPase tem a função, atuando a maneira de um transporte ativo, de facilitar a saída de 3 moléculas de sódio de dentro da célula e a entrada de 2 moléculas de potássio. Isto é feito com o consumo de energia, objetivando alcançar o equilíbrio constante entre a água intracelular e a extracelular, uma vez que o sódio é o principal íon encarregado de arrastar água consigo
4. Propiciam condições apropriadas para efetivação de reações químicas do organismo

Desequilíbrio eletrolítico podem refletir desordens de fluídos, acidobásica, renal, neuromuscular, endócrina ou esquelética. Transtornos eletrolíticos severos podem ocasionar aparecimento de arritmias cardíacas ameaçadoras e, até mesmo, a morte do individuo.

Aula 11 - Super-hidratação

Aula 11 - Super-hidratação

Transtornos Hidroeletrolítico

Aumento da água corporal - Super-hidratação

Excesso de água corporal é uma condição na qual existe aumento do seu percentual no organismo, seja por excesso na sua administração, ou por diminuição da sua excreção orgânica. Este aumento deve-se, em maior frequência, a uma retenção de água e sódio no meio extracelular, o que produz uma grande expansão do volume deste compartimento. Esta expansão pode ser de dois tipos:

• Com edemas generalizados
-
• Sem edemas

Edema é o excesso de liquido nos tecidos (celular e interstício) e nos espaços virtuais Quando o excesso de líquidos alcança valores de 8% ou mais do peso corporal é percebido como edema generalizado.

Água Atual = (Água Normal x Sódio Normal) / Sódio Atual

O excesso de fluidos (super-hidratação) pode ser classificado como: isotônico, hipotônico e hipertônico.

Super-hidratação Isotônica

Resulta de igual ganho de ambos, sódio e água, no espaço extracelular. É também conhecida como hiperhidração (ganho de água = ganho de sódio). A osmolaridade conservar-se normal, pois o ganho de água e de sódio processa-se na mesma proporção. O ganho excessivo de líquidos ocorre no espaço extracelular e a água é acumulada no espaço instersticial, resultando em edema periférico e/ou edema pulmonar.

Etiologia:

excessiva administração de água e sódio, infusão excessiva de líquidos parenterais (ex. soluções salinas isotônicas), retenção líquida secundária a disfunção renal ou doença cardíaca, insuficiência hepática crônica e uso excessivo de corticosteroides.

Quadro Clínico:

Corresponde a sintomas e sinais de retenção hídrica e da doença básica, insuficiência cardíaca, renal ou hepática. Assim, podem estar presentes edema subcutâneo, derrame pleural, ascite, estertores pulmonares, dispnéia, oligúria, aumento do peso corpóreo, icterícia, alterações neurológicas.

Achados diagnósticos:

Diminuição do hematócrito, níveis normais de sódio plasmático, ganho de peso, edema, achados anormais no RX de tórax indicando acumulação de líquidos (ex. edema pulmonar ou derrame pleural).

Tratamento:

Além de medidas restritivas, pode ser acrescentada na dependência da gravidade e da etiologia da superhidratação: dieta hipossódica, diuréticos, cardiotônicos e em situações especificas (falência renal) diálise peritoneal ou hemodiálise. Diuréticos não deverão ser administrados até que seja considerada a causa do edema. Os diuréticos usados sem critério podem levar a instalação de distúrbios eletrolíticos, coma hepático, azotemia e arritmias cardíacas.

Super-hidratação Hipotônica

Resulta de um ganho excessivo de água no extrcelular sem um correspondente ganho de sódio. Também conhecido como intoxicação hídrica (ganho de água > ganho de sódio). Porque o extracelular é hipotônico (hipo-osmolar) a água transfere-se, através da membrana celular, para dentro das células a fim de reestabelecer o equilíbrio osmótico.

Pacientes portadores de doenças crônicas debilitantes, câncer, insuficiência cardíaca congestiva ou insuficiência hepática ou renal, são propensos a ter expansão do espaço extracelular com hipotonicidade antes de se submeterem à cirurgia; no período pós-operatório o quadro pode ser agravado devido à tendência de expandir e diluir ainda mais o espaço extracelular.

Etiologia:

Ingestão excessiva de água, excessiva administração de líquidos hipotônicos (ex. soro glicosado a 5%) e condições médicas que prejudicam a excreção de água.

Quadro Clínico:

Náuseas, vômitos, astenia e queda do volume urinário são manifestações clínicas precoces, podendo ser seguidas por alterações como sialorréia, diarréia, convulsões e coma; essas alterações neurológicas são decorrentes de edema cerebral. Há sempre aumento do peso corporal, podendo observar se edemas periférico e pulmonar.

Achados diagnósticos:

Níveis normais ou baixos de sódio sérico, ganho de peso, edema, achados possivelmente anormais do RX de tórax.

Tratamento:

Baseia se na restrição hídrica, reposição de Na+ (administração de solução salina hipertônica em pequenas quantidades (300 ml de NaCI 3%)), uso cauteloso de diuréticos osmóticos (Manitol) e administração lenta de glicose hipertônica.

Nenhuma tentativa deve ser feita para reposição da deficiência de sódio computada com base no volume do espaço extracelular e na sua concentração neste espaço, pois, se assim foi procedido resultará em grave sobrecarga hídrica.

A perda insensível de água pela perspiração cutâneo pulmonar e o fluxo urinário podem, gradualmente e por si só, restabelecer a normalidade.

Super-hidratação Hipertônica

Resulta de um incremento de sódio no extracelular com volume de água remanescente normal (ganho de sódio > ganho de água). Devido ao extracelular ser hipertônico (hiperosmolar), a água movimenta-se através da membrana celular, do intracelular para o compartimento extracelular, a fim de restabelecer o equilíbrio osmótico (ICF move-se para o ECF).

Na prática clínica não se percebe a superhidratação hipertônica, somente possível se iatrogênica pela administração exagerada de líqüido hipertônico em paciente com perda insuficiente.

Etiologia:

Ingestão excessiva de alimentos salgados ou água do mar, e retenção excessiva de sódio secundária a disfunção ou doenças dos mecanismos reguladores.

Achados diagnósticos:

Aumento dos níveis de sódio sérico (> 145 mEq/l), rápido aumento de peso, edema e anormalidades potenciais no RX de tórax.

Aula 10 - Tipos de Desidratação

Aula 10 - Tipos de Desidratação

Transtornos Hidroeletrolítico

Tipos de Desidratação

Déficit de água corporal é uma condição na qual a perdas excede os ganhos de água e pode ser classificada como isotônica, hipotônica e hipertônica.

Isotônica:

Tipo mais comum de desidratação. Resulta de uma relativa equidade tanto de perda quanto da falta de fornecimento de água e sódio ao espaço extracelular resultando numa diminuição quantitativa destes elementos, porém com manutenção dos seus valores plasmáticos dentro da faixa de normalidade. Como a água e o sódio são subtraídos em quantidade proporcional, a osmolaridade plasmática não é afetada. Verifica-se, por conseguinte redução efetiva do volume extracelular e nenhuma alteração do volume intracelular. Consequentes a estas perdas, mecanismos de controle da homeostasia (secreção de ADH e aldosterona) não são ativados.

Etiologia:

Vômitos prolongados, diarreia, aspiração nasogástrica, hemorragia, diurese excessiva (secundária a doença renal ou uso de diuréticos), febre e perdas para o terceiro espaço (secundárias a queimaduras, obstrução intestinal, peritonites, cirrose e deficiência de circulação).

Quadro Clínico:

O quadro clínico inclui os sintomas e sinais da desidratação em geral, sobretudo os relacionados à diminuição do espaço extracelular (oligúria e em casos graves choque hipovolêmico).

Achados diagnósticos:

aumento da densidade urinaria aumento do hematócrito, aumento de proteínas séricas, aumento de ureia com níveis de creatinina normais, usualmente o sódio plasmático encontra-se em níveis normais (136 - 145 mEq/l).

Tratamento:

O tratamento da desidratação isotônica consiste na administração de soluções isotônicas.

Hipotônica:

Forma incomum de desidratação. Resulta da baixa de volume do espaço extracelular consequentes à diminuição de fornecimento ou ao aumento de perdas fluidas com diminuição dos valores de sódio em quantitativo proporcionalmente maior que o da água neste compartimento. Devido ao espaço extracelular tornar-se hipotônico (hipo-osmolar), a água é transportada através da membrana celular para dentro da célula a fim de restabelecer o equilíbrio osmótico (ECF desloca-se para o ICF) levando ao decréscimo do volume vascular e possível choque hipovolêmico. Pode ainda levar a formação de edema cerebral com consequente aumento da pressão intracraniana

Etiologia:

Perda gastrointestinal como diarreia e vômitos, perdas renais, má nutrição, excessiva reposição de líquidos com soluções hipotônicas, uso prolongado de diuréticos com reposição de pouco sal.

Quadro Clínico:

Os sintomas dependem da redução do espaço extracelular (choque hipovolêmico, oligúria), da expansão do intracelular (sialorréia, diarréia, vômitos) e da redução das taxas de sódio e de Cloro (astenia, tremores, íleo adinâmico, choque).

Sinais de hipovolemia marcantes e precoces; edema SNC – agitação, convulsões e coma.

Achados diagnósticos:

Baixa dos níveis de sódio (<135 mEq/l), osmolaridade sérica menor que 280 mOsm/l e hipoproteinemia. Perdas de água hipotônica são habitualmente consideradas hiponatremia, pois há diminuição do sódio no espaço extracelular./p>

Tratamento:

A escolha da solução a ser fornecida depende do grau de hipotonicidade do líqüido extracelular. Se a hiponatremia é leve a correção é feita apenas com solução isotônica; se a hipotonicidade é acentuada com sódio plasmático menor que 120 mEq/l e, sobretudo, se a manifestação clínica é importante, inicia-se o tratamento com solução hipertônica de Cloreto de sódio (300 ou 500 ml de NaCI 5% ou 3% no adulto) e, a seguir, para complementar a correção da desidratação administra-se solução salina isotônica.

Hipertônica:

Segunda forma mais comum de desidratação. Deriva da diminuição do volume do compartimento extracelular resultante da supressão ou diminuição do fornecimento de água ao individuo ou da existência de perdas hídricas proporcionalmente maiores que a de sódio neste espaço. Devido ao extracelular ser hipertônico (hiper osmolar), a água irá mover-se, através da membrana celular, de dentro da celula para o espaço extracelular a fim de restabelecer o equilíbrio osmótico (ICF transfere-se para o ECF).

Etiologia:

Aumento de perdas insensíveis de água por febre prolongada ou hiperventilação, sudorese severa, comprometimento da sede (por disfunção hipotalâmica), condições debilitantes que levam a baixa administração de água, administração excessiva de líquidos hipertônicos, hiperglicemia, dieta zero prolongada sem adequada reposição de líquidos, administração de alimentos através de sondas sem diluição adequada, nutrição parenteral prolongada, severa gastroenterite ou diarreia.

Quadro Clínico:

Sinais discretos de hipovolemia.

Achados diagnósticos:

Achados diagnósticos: aumento dos níveis de sódio sérico (>145 mEq/l), osmolaridade maior que 300 mOsm/l, hematócrito normal ou aumentado e aumento da densidade urinária. Perdas de água do corpo são consideradas hipernatremia devido aos altos níveis de sódio no compartimento extracelular.

Tratamento:

Existem dois objetivos terapêuticos principais: Primeiro - tratar a causa real é dizer controlar a hipernatremia e suspender diuréticos. Segundo controlar a hipertonicidade sérica até alcançar uma concentração de sódio sérico de 145 mEq/l.

Levando-se em conta que uma correção rápida pode ocasionar danos cerebrais permanentes ou mesmo a morte do individuo a velocidade de correção da hipertonicidade será em função da rapidez de instalação de hipernatremia. Recomenda-se a redução da osmolaridade sérica a uma velocidade de 0,5 mMol/l em cada hora. Como norma se recomenda baixar a concentração de sódio plasmáticos em 10 mMol/l ao dia em todos os pacientes exceto aqueles em que a hipernatremia se há desenvolvido em horas,

A via para reposição de fluidos pode ser oral ou enteral, também pode ser intravenosa ou subcutânea.

Utilizam-se unicamente fluidos hipotônicos: água pura, soro glicosado 5%, cloreto de sódio a 0,45%.

Aula 9 - Desequilibrios do balanço da água - desidratação

Aula 9 - Desequilíbrios do Balanço de água

Transtornos Hidroeletrolítico

Desequilíbrios do Balanço de água

Presença de desequilíbrio no balanço da água significa que a mesma esta em excesso ou em falta em um ou mais compartimentos corporais. Este desequilíbrio pode incidir nos espaços intracelular e extracelular. Neste último, o espaço transcelular, também chamado “Terceiro Espaço”, não possui relevância na reserva líquida, mas torna-se importante nos casos de sequestro hídrico, acumulando fluidos, eletrólitos e proteínas em espaços potenciais do corpo, a exemplo do peritoneal, pleural e intersticial.

Os distúrbios hidroeletrolíticos distribuem-se em dois grupos principais: as variações de volume (hipo e hipervolemia) e as variações de concentração.

Desequilíbrio de volume envolve perda ou ganho proporcional de sódio e água no espaço extracelular, enquanto desequilíbrio de concentração ou osmótico envolve perda ou ganho desigual de água e sódio no espaço extracelular.

Desequilíbrio da concentração pode ser de três tipos: isotônico, hipertônico e hipotônico,

Déficit de água corporal - Desidratação

A desidratação ocorre quando o corpo humano não tem água suficiente para realizar suas funções normais.

A desidratação é uma ocorrência comum no Brasil e todos os anos milhares de pessoas falecem por causa dela. Apesar de ser um achaque grave, é facilmente prevenível e tratável, desde que se reconheçam prontamente seus sintomas e se tome os devidos cuidados.

Há quem pense que nunca ficou desidratado, todavia a desidratação incide, todos os dias, em variados momentos. Isto porque todos os processos que eliminam fluidos corporais (produção de urina, transpiração, produção de fezes, etc.) estão invariavelmente acontecendo, o que faz da perda de água uma condição igualmente constante. Para se ter uma ideia de tal afirmação, quando uma pessoa sente sede, a água já “está em falta” no organismo há algum tempo ...

As causas mais frequentes de desidratação são: falta de ingestão ou perdas fluidas pelas vias ordinárias (perspiração cutâneo pulmonar, poliúria, diarreia) ou por vias extraordinárias (vômitos, aspiração gastrointestinal, íleo adinâmico, fístulas digestivas).

Comumente o primeiro sintoma verificado numa pessoa desidratada é a sede. Além deste, o individuo apresenta as mucosas secas, o que pode ser averiguado pela boca sem saliva. Também os olhos ficam ressecados e fundos. A pele se torna mais seca e formam-se “pregas” depois de tê-la pinçada e solta. Quando a axila e a virilha se apresentam francamente secas, o deficit de água costuma ser superior à 1500 ml.

Qualquer variação rápida de peso, superior a 500 g em um intervalo de 24 horas em individuo adulto deve-se quase sempre à perda ou ganho de líquidos.

Diminuição da pressão arterial, aumento da frequencia cardiaca, diminuição da ampitude do pulso arterial, colabamento das veias periféricas (especialmente as jugulares) e diminuição da Pressão Venosa Central refletem diminuição do líquido intravascular.

Na criança pequena que tem fontanela (moleira) ainda aberta a mesma estará deprimida.

Obnubilação, febre e coma são sinais tardios da desidratação. Nas perdas de água superiores a 15% do peso corpóreo a morte pode ser o desfecho evolutivo.

Quando uma pessoa esta desidratada apresenta hipovolemia e hemoconcentração que estimula receptores apropriados os quais enviam informações ao hipotálamo para que este libere hormônio antidiurético que agem nos rins incrementando a reabsorção de água. Como consequência verifica-se diminuição do volume urinário e aumento da quantidade de líquidos na corrente circulatória. O incremento de água reduz a concentração iônica com consequente regulação da osmolaridade plasmática e inibição da liberação de ADH.

A desidratação pode ser classificada em:

1. Quanto à osmolaridade:
• Isotônica: a concentração do sódio plasmático permanece dentro dos limites normais (perda de H2O igual à de sódio)
• Hipotônica: a concentração do sódio plasmático é baixa (perda de sódio maior que de H2O)
• Hipertônica: O sódio plasmático estará elevado (perda de H2O maior que de sódio)
2. Quanto à intensidade: baseia-se na perda de peso corporal
• Leve ou 1º grau: perda de peso de até 5%
• Moderada ou de 2º grau: perda de peso de 5 a 10%
• Grave ou de 3º grau: perda de peso acima de 10%

O efeito produzido pela desidratação é muito variável e depende tanto da aclimatação ao ambiente quanto da quantidade de líquidos perdidos

Perdas de até 1500 ml de água em adultos tem como única manifestação a sede. Pacientes que perdem de 1,5 l à 4,0 l apresentam além da sede acentuada, secura de boca, virilha, axilas, e hipernatremia (que pode ser utilizada para quantificar o déficit de água). Perdas acima de 4 l determina grande hipernatremia (> 155 mEq/ l), alterações de consciência e morte.

(Concentração normal de sódio/Concentração observada de sódio) = (Água total observada/Água total normal)

Quando a desidratação é leve o tratamento oral é suficiente, sendo alcançado com a reposição de líquidos e do denominado soro caseiro. Porém quando a desidratação é intensa é mandatório oferecer soros por via venosa, e só suspender seu fornecimento quando o status de hidratação estiver estabilizado.