Aula 20 - Como corrigir uma desidratação sem auxilio de exames laboratoriais?

Aula 20 - Como corrigir uma desidratação sem auxilio de exames laboratoriais?

Como Tratar

Como corrigir uma desidratação sem auxilio de exames laboratoriais?

Um bom número de doentes é apresentado ao médico numa conjuntura de atendimento de urgência, sendo na imensa maioria das vezes, esta ocasião, o de primeiro contacto com os mesmos, e pode, a depender do nível de consciência mental, da condição sócio-educacional e principalmente do tempo disponibilizado para atendimento, haver dificuldade de julgamento dos seus parâmetros clínicos, aquisição de informações dos antecedentes patológicos e em alguns serviços impossibilidade de efetivação de exames complementares.

No exercício da prática clínica são frequentes atendimentos a pessoas com enfermidades cuja evolução apresenta em variadas circunstâncias perdas hidroeletrolíticas (com consequente manifestação de desidratação), porém nem sempre é possível ajuizar o quantitativo das mesmas. Não é usual o paciente precisar com exatitude os volumes perdidos nem tampouco trazer na consulta amostras das mesmas (quem já viu um individuo, por exemplo, expor um recipiente contendo o quantitativo de vômitos ou fezes diarreicas exoneradas?). Embasados numa anamnese e exame físico adequados, é até possível estimar este total, porém na maioria das vezes a imprecisão é real.

Por desconhecer parâmetros clínicos prévios dos enfermos, o médico tem receio de prescrever, mesmo quando necessário, grande volume de líquidos, notadamente em idosos e debilitados, pois é possível advir eventos desagradáveis: disfunções cardíacas, edema agudo de pulmão, edemas subcutâneos, dentro outros. Por outro lado, volumes escassos podem implicar na instalação de uma Insuficiência Renal.

A falta de exames laboratoriais é um empecilho que se soma para a correta avaliação do status hídrico, especialmente os alusivos à dosagem de eletrólitos, fato que impossibilita avaliação da sua verdadeira condição no organismo e não permite determinação da osmolaridade estimada do compartimento extracelular, dificultando, por conseguinte, o diagnóstico do tipo de desidratação: hipotônica, isotônica ou hipertônica.

Qual a conduta adotada nestas circunstâncias de ausência de exames complementares? É o que se procura esclarecer neste tutorial.

Conhecendo-se a idade, estado nutricional e o peso corpóreo é possível quantificar o volume de líquidos a ser infundido na ausência de perdas prévias, ou seja, é possível calcular, baseados nestes parâmetros, as necessidades basais de um dado paciente.

Pacientes adultos:

	ADULTO JOVEM	DEDILITADO	VELHO/OBESO
Água	35 ml/Kg	30 ml/Kg	25 ml/Kg

Crianças:

	PREMATURO	R.N.	4 – 10 KG	4 – 10 KG	20 – 40 KG
Água	40–60 ml/Kg	50-70 ml/Kg	100 – 120 ml/Kg	80 – 100 ml/Kg	60 – 80 ml/Kg

Ex.: Um paciente adulto jovem, não obeso, com um peso de 70 Kg necessita de um volume de água igual a 35 * 70 = 2450, que é aproximado para 2500 ml em razão das soluções mais frequentemente utilizadas na terapêutica hídrica serem disponibilizadas em frascos ou bolsas de 500 ml. É mais racional aproximar os valores calculados para múltiplos de 500.

O desidratado que está recebendo fluidos para reposição de uma perda, demanda, por parte da equipe médica, avaliações periódicas de parâmetros clínicos (pressão arterial, amplitude do pulso, frequência cardíaca, presença de sede, volume da diurese, concentração da urina, elasticidade e turgor da pele, umidade das mucosas, etc.) que quando corretamente interpretados dão ideia da sua real condição de hidratação. Baseados nestes parâmetros define-se, num dado momento, depois de instituído tratamento de reposição hidroeletrolítica, quando estes são normalizados, que o quantitativo subtraído foi reposto ou, em caso contrario, da obrigação de continuar-se infundido mais líquido ao doente.

O bom senso deve prevalecer e, por este motivo, os pacientes configurados como portadores de choque hipovolêmico deverão ser tratado como tal, merecendo uma hidratação mais vigorosa e rápida (em pacientes hipovolêmicos com perdas sanguíneas poderá ser necessário infusão de sangue, plasma ou derivados).

Para o adequado manejo de um desidratado além das necessidades basais é imperativo recuperar um déficit que, no momento do atendimento, é, em boa parte das ocasiões, desconhecido.

Calculado o basal o que for acrescido de líquidos, além deste valor, contribuirá para refazer o que foi perdido anteriormente, sendo possível, repor o déficit infundindo-se líquidos em quantidade a mais do básico até normalização dos parâmetros clínicos alterados pela desidratação. Varias são as opções na literatura para o calculo deste déficit. Apresenta-se a segui uma opção segura para o manejo de um paciente desidratado adulto.

Primeiro passo:

Calcular o volume basal diário de líquidos para o paciente, ou seja, para o adulto jovem 35 ml/Kg, para o debilitado 30 ml/Kg, e no obeso ou idoso: 25 ml/Kg.

Calcular o gotejamento para infusão do total de líquidos em 24 h. Como regra prática: para cada 500 ml de líquidos acresce-se um valor de gotejamento de 7 gts/min

Ex. Para um paciente adulto jovem desnutrido que apresenta peso corpóreo de 65 Kg carece de um total de 1950 ml (30 ml/Kg x 65 Kg) de fluídos para satisfazer suas necessidades basais. Este valor é aproximado para 2000 ml. Para um total de 2000 ml de líquidos será instituído um gotejamento de 28 gts/min. (4 frascos de soros de 500 ml = 7 * 4 = 28 gts/min).

Segundo passo:

Dividir o dia em quatro períodos de 6h e distribuir equitativamente o total de líquidos calculado.

Ex. Se o cálculo para 24 h do doente corresponde a um total de líquidos de 2000 ml, é o mesmo que dizer: 500 ml a cada seis horas. Se para correr 2000 ml de líquidos em um dia emprega-se gotejamento de 28 gts/min, conclui-se que com este valor 500 ml será infundido em um tempo de 6 h.

O propósito de dividir-se o dia em quatro momentos iguais é para permitir que o paciente desidratado seja examinado, ao menos, 4 vezes ao longo deste período, para avaliação do seu status volêmico. O paciente acompanhado por médicos em regime de plantão são obviamente examinado em um maior número de vezes no decorrer do mesmo período de tempo.

Terceiro passo:

Dobrar o provimento de líquidos ofertados nas primeiras seis horas. Com isto estar-se-á repondo o basal (o valor original) e o volume dado a mais é admitido como repositor de perdas. Na pratica, dobrar o volume de soluções equivale a dobrar o gotejamento.

No exemplo: ao invés de 500 ml (o calculado), infunde-se 1000 ml (500 ml de basal + 500 ml de déficit estimado). O gotejamento para que este novo valor seja infundido no mesmo intervalo de tempo será de 28 gts/min * 2, ou seja, 56 gts/min.

Quarto passo:

Ao menos a cada 6 h reavaliar cinicamente o doente para avaliação de parâmetros de hidratação: sede, diurese, turgescência de veias, pressão arterial, pulso, hidratação das mucosas, turgor e elasticidade da pele.

Caso, neste ajuizamento, o paciente apresente estes parâmetros normalizados é indicativo de que as perdas, de acordo com a teoria, foram repostas, sendo, portanto, correspondentes a um volume igual ao básico estabelecido para aquele intervalo de tempo. A partir deste momento o paciente passará a receber fluidos somente para repor suas necessidades basais.

Ex. Se ao final do intervalo de 6 horas o paciente apresenta normalização dos seus parâmetros clínicos, do total calculado: 500 ml correspondem ao basal e 500 ml ao seu déficit de líquidos.

Havendo normalização dos parâmetros clínicos não existirá mais necessidade do gotejamento de 56 gts/min, e a partir deste momento o mesmo será modificado para 28 gts/min, suficientes para administração do volume basal.

Caso o paciente ainda apresente alterações nos parâmetros de adequada hidratação continua-se com o fornecimento hídrico ofertado por gotejamento dobrado até que haja normalização dos mesmos em outro momento. A regra do quarto passo será posta em prática a cada 6 horas. Se ao final do primeiro dia (24 horas) o paciente mantém indicativo de desidratação a conduta é mantida e extendida para um novo período de 24 horas.

Do ponto de vista prática a conduta pode ser resumida e adaptada:

1. Calcular o basal de líquidos para o paciente
2. Dobrar o fornecimento hídrico calculado até normalização dos parâmetros clínicos de hidratação, isto equivale a calcular o número de gotas por minutos e mantê-lo dobrado até este instante.

Nos paciente observados em regime de plantão não existe necessidade, portanto, de tomar conduta decisória somente a cada 6 horas, pois a qualquer momento do dia, percebendo-se normalização dos parâmetros de avaliação do status hídrico, interrompem-se o processo e a partir deste momento infunde-se somente o basal de líquidos.

Qualidade da solução a ser infundida

Vai depender do tipo de desidratação

• Hipotônica: 1 soro glicosado : 1 soro fisiológico (solução 1:1)
• Isotônica: 2 soros glicosados : 1 soro fisiológico (solução 2:1)
• Hipertônica: até 6 soros glicosados: 1 soro fisiológico

Como estar-se admitindo a lacuna de auxilio de exames laboratoriais para estabelecimento da osmolaridade plasmática e consequentemente da escolha do tipo de solução a ser infundida baseada nesta informação, a opção por soluções é baseada no tipo mais frequente de desidratação, qual seja, a isotônica), portando pode-se optar por infusão de: 2 soros glicosados : 1 soro fisiológico (solução 2:1)

O potássio deve ser reposto obedecendo aos cuidados para tratamento de hipopotassemia:

• Só repor quando o paciente estiver adequadamente hidratado
• Sempre diluído
• Não fazer aplicação da ampola contendo potássio diretamente na veia nem tampouco em soluções que já estejam sendo infundidas
• Caso seja necessário infusão de grandes quantidades monitorizar o paciente (ECG) e dosar o potássio de 3/3

Aula 19 - Reposição Hidroeletrolítica

Aula 19 - Reposição Hidroeletrolítica

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Reposição Hidroeletrolítica

Diuturnamente o homem convive com perdas de líquidos e eletrólitos que se processam, quase sempre de modo independente da sua vontade, através dos rins, da pele, do pulmão, do trato gastrointestinal e em eventos específicos para o compartimento transcelular. Se estas perdas não fossem adequadamente repostas o individuo sofreria um desequilíbrio que poderia causar danos severos e em situações extremas culminar até mesmo com sua morte.

Quando o individuo perde fluidos é compelido a ingerir maior quantidade de líquidos, o oposto do verificado em situações de retenção, quando, para evitar uma sobrecarga hídrica, a sede é inibida. Além do mecanismo da sede a ação de determinados hormônios (Hormônio Antidiurético, Aldosterona, ANP, etc.) são basilares para manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico.

Quando a via oral está contraindicada ou momentaneamente impossibilitada, a administração de fluidos poderá ser consolidada através de sondas colocadas no trato gastrointestinal ou por via parenteral, notadamente a intravenosa.

A partir do momento que se decide suprimir a via oral como forma de admissão de líquidos, o quantitativo de fluidos que deverá ser administrado por outro acesso é calculado para um dado intervalo de tempo, e, deve ser suficiente para suprir as necessidades básicas e repor um déficit eventual. Para um apropriado manuseio de fluidos critérios clínicos e matemáticos são imprescindíveis.

O ideal na empreitada habitual de manutenção e reposição hidroeletrolítica é que se faça cálculo do quantitativo que foi perdido por meio das vias habituais (urina, fezes, transpiração e respiração) e das extraordinárias (vômitos, diarreia, sudorese excessiva, aspirado gástrico, dentre outras) para em seguida se perpetrar a administração destes elementos desfalcados ou por via oral, quando esta não apresenta contraindicações, ou por parenteral exclusiva ou como complemento da anterior. Para tal empreitada, é confeccionado o balanço hidroeletrolítico. Denomina-se balanço hidroeletrolítico, portanto, a computação do total de água e eletrólitos que entram (via oral e/ou parenteral) e os que são perdidos pelo organismo.

Quando o balanço é positivo o individuo esta retendo fluidos e quando é negativo o indicativo é de perdas. O objetivo é manter o balanço próximo de zero, situação que traduz equilíbrio hidroeletrolítico.

O balanço hidroeletrolítico nem sempre é factível, sobretudo quando o atendimento médico corresponde ao momento de primeiro contato que se tem com o paciente, especialmente em ambientes com grande volume de acolhimento, a exemplo, da maioria dos serviços de atendimentos de urgências do Brasil.

Constatada a impossibilidade de aferição de perdas prévias normais, o total de líquidos e eletrólitos para manutenção das necessidades habituais poderá ser calculado baseados em valores estimativos que são dependentes, principalmente, da idade e do estado nutricional. Estas estimações representam o quantitativo de água antevista para as próximas 24 horas e podem ser expressos nas tabelas:

Pacientes adultos:

	ADULTO JOVEM	DEDILITADO	VELHO/OBESO
Água	35 ml/Kg	30 ml/Kg	25 ml/Kg
Potássio	0,7 – 0,9 mEq/Kg	0,7 – 0,9 mEq/Kg	0,7 – 0,9 mEq/Kg
Sódio	1,0 – 1,4 mEq/Kg	1,0 – 1,4 mEq/Kg	1,0 – 1,4 mEq/Kg

Crianças:

	PREMATURO	R.N.	4 – 10 KG	4 – 10 KG	20 – 40 KG
Água	40–60 ml/Kg	50-70 ml/Kg	100 – 120 ml/Kg	80 – 100 ml/Kg	60 – 80 ml/Kg
Potássio	1 mEq/Kg	1,7 mEq/Kg	2,7 mEq/Kg	1,7 mEq/Kg	1,4 mEq/Kg
Sódio	1 mEq/Kg	1,7 mEq/Kg	2,7 mEq/Kg	1,7 mEq/Kg	1,4 mEq/Kg

Quando existe previsão de impossibilidade do uso da via oral por um período de tempo menor que uma semana usualmente administra-se além da água: carboidrato, sódio, cloro e potássio. Para períodos de tempo maiores que uma semana a nutrição enteral ou parenteral se impõem (além dos anteriores, reposição de proteínas, lipídios, vitaminas, cálcio, magnésio, fósforo, etc.).

O presente tutorial aborda exclusivamente o manuseio hidroeletrolítico em pessoas adultos, uma vez que, a literatura é abastada de estratégias contemplando a terapêutica em crianças.

O adulto hígido jovem necessita, como já foi visto, de um volume de 35 ml/Kg de peso de água, o desnutrido 30 ml/Kg e para o velho e o obeso 25 ml/Kg de peso. A razão para os diferentes valores é esclarecida em razão de:

• O paciente debilitado ter um quantitativo de albumina sérica menor que o habitual e, por conseguinte, pressão coloidosmótica diminuída justificando o menor aporte hídrico em razão da possibilidade de passagem de água do intravascular para o intersticial com consequente manifestação de edemas
• O idoso ter um percentual diminuído de água corporal. Pode-se afirmar que o processo de envelhecimento é o de desidratação progressiva do individuo
• O tecido adiposo ser carente de água justificando aporte menor deste elemento nos obesos

Independente da idade e do estado nutricional o sódio é administrado em cifras que vão de 1 a 1,4 mEq/Kg e o potássio de 0,7 a 0,9 mEq/Kg. O cloro é provido num quantitativo maior que o normal na confiança que o rim fará o ajuste evitando instalação de uma hipercloremia.

Para exemplificação do processo de prescrição hidroeletrolítica, em um paciente sem perdas prévias de água e sais (sem desidratação), far-se-á simulação de um caso clínico e, na sequência, o procedimento terapêutico em um primeiro momento fornecendo-se soluções isotônicas de sódio (utilização de soro fisiológico) e, em um momento posterior, com opção para o emprego de soluções hipertônicas deste elemento.

Caso Clínico 1:

Paciente do sexo masculino, 19 anos desnutrido, 70 Kg de peso dá entrada no Pronto Socorro com dor epigástrica em cólica que se iniciou 4 horas antes do momento do atendimento e posteriormente a mesma ficou constante e localizada em fossa ilíaca direita. Não existe relato de perdas extraordinárias, ou seja, vômito, diarreia, sudorese, etc. Fazer esquema de manutenção hidroeletrolítica considerando-se que o indivíduo vai permanecer as próximas 24 horas sem poder fazer uso da via oral.

Como primeiro passo calcula-se os quantitativos de água, sódio e potássio:

Água: por tratar-se de paciente desnutrido far-se-á 30 ml/Kg de peso, ou seja, 30 * 70 que resulta em 2100 ml que poderá ser aproximado para 2000 ml.

Sódio: 1 a 1,4 mEq/Kg, ou seja, 1 * 70 a 1,4 * 70 = 70 a 98 mEq.

Potássio: 0,7 a 0,9 mEq/Kg, ou seja, 0,7 * 70 a 0,9 * 70 = 49 a 63 mEq.

O passo seguinte versa em traduzir os valores encontrados para volumes de soluções comerciais disponíveis para terapêutica.

Situação 1: Emprego de solução isotônica (Soro fisiológico) para fornecimento de sódio.

As soluções empregadas na reposição serão: soluções glicosadas, soro fisiológico e cloreto de potássio a 10 %.

Por tratar-se de uma solução com uma taxa alta de água, o soro fisiológico é o componente selecionado em primeiro lugar para realização do cálculo do seu volume.

Cada 100 ml de soro fisiológico contem 0,9 g de cloreto do sódio.

Como cada grama de cloreto de sódio contém 17 mEq de sódio e 17 mEq de cloro, elabora-se uma regra de três para computação do total de milequivalentes de sódio no soro fisiológico:

Se 1 g de Cloreto sódio contém 17 mEq de sódio 0,9 g conterá valores que correspondem a 15,3 mEq de sódio.

Duas regras de três são efetuadas com o propósito de encontrar o volume mínimo e o máximo de soro fisiológico:

Se 100 ml de soro fisiológico contem 15,3 mEq de sódio, necessita-se de um volume mínimo para repor 70 mEq.

Volume mínimo = (100 * 70) / 15,3 = 457 ml.

Se 100 ml de soro fisiológico contem 15,3 mEq de sódio, necessita-se de um volume máximo para repor 98 mEq.

Volume máximo = (100 * 98) / 15,3 = 640 ml.

Entre um mínimo de 457 ml e um máximo de 640 ml a alternativa preferencial é por apresentação comercial de soro fisiológico que se enquadra neste intervalo de valores, ou seja, frascos ou bolsas de 500 ml.

Como o paciente necessita de 2000 ml de água e deste total 500 ml será satisfeito com a infusão de soro fisiológico, o que resta para completar o total, ou seja, 1500 ml serão disponibilizados sob o formato de solução glicosada.

Para que o organismo não lance mão de mecanismos alternativos produtores de corpos cetônicos no processo de geração de energia, é necessário um suprimento mínimo de 400 cal/dia, que pode ser alcançado com o provimento de 100 g de glicose.

No soro glicosado 5%, para cada 100 ml de água dispõem-se de 5 g de glicose. Como cada 1 g de glicose gera 4 cal, 100 ml de soro glicosado (5 g) determinará 20 cal e um fraco de 500 ml (25 g) 100 cal.

O emprego de 1500 ml de soro glicosado a 5% proverá um total de 300 cal, portanto abaixo do mínimo necessário. Para adequação da regra de fornecimento de um mínimo de 400 cal ao invés de prescrever esta concentração opta-se por 1500 ml de solução glicosada a 10%, ou seja, oferta de 600 calorias/dia (acima, portanto, do mínimo recomendado e abaixo do basal calórico demandado de aproximadamente 2100 cal).

Calculo do potássio: Fornecimento mínimo de 49 mEq e máximo de 63 mEq, com opção para o emprego de cloreto de potássio a 10%.

Cada ampola de cloreto de potássio tem 1 g deste elemento e, portanto 13,5 mEq de cloreto e 13,5 mEq de potássio.

Regras de 3:

Se 10 ml de cloreto de potássio contém 13,5 mEq de potássio vale-se de um volume mínimo para infundir 49 mEq de potássio.

Volume mínimo = (10 * 49) / 13,5 = 490 / 13,5 = 36 ml

Se 10 ml de cloreto de potássio contém 13,5 mEq de potássio empregar-se-á um volume máximo para infundir 63 mEq de potássio.

Volume máximo = (10 * 63) / 13,5 = 630 / 13,5 = 46 ml.

Para um mínimo de 36 ml e um máximo de 46 ml a opção adequada é o emprego de 4 ampolas de 10 ml de cloreto de potássio a 10%.

Soluções e seus quantitativos:

1. Solução glicosada a 10% - 1500 ml
2. Soro fisiológico – 500 ml
3. Cloreto de potássio – 40 ml

Modo de usar:

A solução glicosada a 10% e o soro fisiológico são administradas continuadamente em gotejamento por acesso venoso e a solução de cloreto de potássio diluída nestas soluções.

O calculo de gotejamento é feito com o emprego da fórmula:

Gotejamento por minuto = volume a ser infundido dividido pelo produto de uma constante k multiplicada pelo tempo a ser usado para administrar a solução em horas.

Gts/min = Volume / (k * quantidade de horas)

O valor da constante é escolhido de acordo com o volume de cada gota produzido pelo equipo de soro, podendo ser 3, 4 ou 5. O valor mais empregado é o 3.

Se, por exemplo, desejar-se infundir 500 ml de uma solução em um período de tempo de 24 horas, o cálculo de gotejamento seria:

Gts/min = 500 / (3 * 24) = 500 / 72 = 6, 944 que pode ser aproximado para 7. Este cálculo permite gerar uma regra prática. Pode-se calcular o gotejamento por minuto multiplicando-se por 7 o total de soluções de 500 ml que se deseja infundir ao longo de um dia.

Ex.:

500 ml – 7 gts/min

1000 ml – 14 gts / min ( 2* 7)

1500 ml – 21 gts/min (3 * 7)

2000 ml – 28 gts/min (4 * 7)

2500 ml – 35 gts/min (5 * 7)

E assim sucessivamente…

As soluções com volumes de 500 ml para o caso em pauta são

1. Solução glicosada a 10% - 1500 ml
2. Soro fisiológico – 500 ml

Se a opção de prescrição for:

1. Soro fisiológico – 500 ml
   Uso: IV 7 gts /min
   
2. Solução glicosada a 10% - 1500 ml
   Uso: IV 21 gts/min
   

Deve ser explicitada na receita que se esta fazendo eleição pelo emprego de duas veias distintas ou de equipo de infusão em Y.

O tradicional é somar-se o total de frascos de 500 ml a ser infundido, independente da sua natureza, e multiplicar por 7 o resultado da adição para obtenção do número de gotas por minuto. 1 soro fisiológico + 3 frascos de solução glicosada resulta em um total de 4 frascos de 500 ml. Multiplicando-se este valor por 7 (4 * 7) resulta num gotejamento igual a 28. Portanto:

1. Soro fisiológico – 500 ml
   Uso: IV 28 gts /min
   
2. Solução glicosada a 10% - 1500 ml
   Uso: IV 28 gts/min
   

A prescrição feita deste modo aceita que a ordem da escolha do tipo de solução que deverá ser administrada ficará sobre a responsabilidade da enfermagem que decidirá a sequencia a ser usada. Caso o médico queira impor a ordem de uso das soluções poderá fazer esquema, por exemplo, como se segue:

1. Soro fisiológico – 500 ml (2º soro)
   Uso: IV 28 gts /min
   
2. Solução glicosada a 10% - 1500 ml (1º, 3º e 4º soros)
   Uso: IV 28 gts/min
   

O potássio não deve ser feito isoladamente e sempre necessita ser diluído fora da veia, ou seja, antes do seu uso, nos frascos de 500 ml de soluções, de sorte que a prescrição final será.

1. Soro fisiológico – 500 ml
   Uso: IV 28 gts /min
   
2. Solução glicosada a 10% - 1500 ml
   Uso: IV 28 gts/min
   
3. Cloreto de potássio 10% - 40 ml
   Uso: 10 ml diluídos em cada frasco de soro
   

Situação 2: Emprego de soluções hipertônicas de sódio, não fazendo-se uso, consequentemente, do soro fisiológico.

Devido ao percentual hídrico relativamente pequeno das soluções hipertônicas de sódio, quando a opção de reposição deste elemento é por emprego destas apresentações todo o total de água calculado é consignado como soluções glicosadas. No caso em pauta, do quantitativo de 2000 ml correspondentes às necessidades basais, todo ele será suprido com o fornecimento de soro glicosado a 5%.

Como cada frasco provê 100 cal e estar-se utilizando 4 atinge-se as 400 calorias mínimas necessárias para que não cause cetose de jejum. Portanto o primeiro item da prescrição será:

Soro glicosado 5% -2000 ml
Uso: IV 28 gts/min.

O gotejamento foi obtido a partir da multiplicação de 4 unidades de soro por 7.

Para reposição do sódio a eleição recaiu no uso de ampolas de 10 ml de cloreto de sódio a 10 %. Os cálculos para definição dos valores máximo e mínimo são os que se segue:

Volume mínimo:

Cada ampola de 10 ml de cloreto de sódio contém 1 g de cloreto de sódio, portanto 17 mEq de sódio. Necessita-se infundir um volume mínimo para proporcionar 70 mEq de sódio.

Volume mínimo = (10 * 70) /17 = 700 / 17 = 41 ml.

Volume máximo

Cada ampola de 10 ml de cloreto de sódio contém 1 g de cloreto de sódio, portanto 17 mEq de sódio. Necessita-se infundir um volume máximo para proporcionar 98 mEq de sódio.

Volume máximo = (10 * 98) / 17 = 980 / 17 = 57 ml.

Embora o valor mais apropriado para reposição seja 50 ml de cloreto de sódio 10% (valor intermediário entre 41 e 57 ml), com o objetivo de tornar a prescrição mais simples, sem a obrigação de misturar 20 ml em um dos soros glicosados e 10 ml nos outros três restantes, um estratagema foi adotado com o intento de obter-se uma proporção de 1 ampola de cloreto de sódio para 1 frasco de soro glicosado e para isto optou-se por 40 ml de cloreto de sódio 10%, portento, 1 ml abaixo do valor mínimo calculado, no pressuposto que o rim fará ajustes para que não aconteça qualquer desequilíbrio no sódio (hiponatremia).

Calculo do potássio: Fornecimento mínimo de 49 mEq e máximo de 63 mEq, com opção para o emprego de cloreto de potássio a 19,1%.

Cada ampola de cloreto de potássio tem 1,91 g deste elemento e, portanto 25 mEq de cloreto e 25 mEq de potássio.

Regras de 3:

Se 10 ml de cloreto de potássio contém 25 mEq de potássio empregaremos um volume mínimo para infundir 49 mEq de potássio.

Volume mínimo = (10 * 49) / 25 = 490 / 25 = 19,6 ml

Se 10 ml de cloreto de potássio contém 25 mEq de potássio empregaremos um volume máximo para infundir 63 mEq de potássio.

Volume máximo = (10 * 63) / 25 = 630 / 25 = 25,2 ml.Volume máximo = (10 * 63) / 25 = 630 / 25 = 25,2 ml.

Para um mínimo de 19,6 ml e um máximo de 25,2 ml a opção apropriada consiste no emprego de 2 ampolas de 10 ml de cloreto de potássio a 19,1%.

Caso o aluno deseje ganhar tempo sem a obrigação de executar operações de regra de três, basta lembrar-se que o conteúdo de cada ampola de cloreto de potássio 19,1% é de 25 mEq de potássio, portanto 2 ampolas fornecerão 50 mEq valor intermediário entre os 49 e 63m mEq necessários.

A prescrição final será:

1. Soro glicosado – 2000 ml
   Uso: IV 28 gts /min
   
2. Cloreto de sódio a 10% - 40 ml
   Uso: 10 ml diluídos em cada frasco de soro
   
3. Cloreto de potássio 19,1 % - 20 ml
   Uso: 10 ml diluídos no 2º e 4º frascos de soro.
   

E se o paciente no momento do atendimento se apresenta num cenário de perdas hidroeletrolíticas, qual a conduta?

Caso Clínico 2

Paciente do sexo masculino, 19 anos, 70 Kg de peso, desnutrido, dá entrada no Pronto Socorro com dor epigástrica em cólica que se iniciou 4 horas antes do momento do atendimento e posteriormente a mesma ficou constante e localizada em fossa ilíaca direita. Apresenta vômitos e diarreia. O ionograma acusa: Sódio=130 mEq/l, Cloro= 89 mEq/l e potássio = 3,0 mEq/l. Fazer esquema de tratamento hidroeletrolítico considerando-se que o indivíduo irá permanecer as próximas 24 horas sem fazer uso da via oral.

Percebe-se pelo relato do caso clínico que o paciente apresenta antecedentes de perdas de água e eletrólitos comprovados pelos resultados dos exames laboratoriais. Com toda a certeza, embora não relatado, o paciente apresenta quadro clínico de desidratação: sede, oligúria, mucosas secas, diminuição do turgor da pele, taquicardia, hipotenção, dentre outros.

O tratamento de um paciente que se apresenta desidratado consiste em fornecer o basal e repor o que foi perdido (déficit estático).

As necessidades basais já foram calculadas anteriormente, pois trata-se do mesmo paciente, quando da resolução do “caso clínico 1”, faltando ainda fazer a quantificação do déficit estático.

Déficit de sódio.

Como o paciente não apresenta valor muito baixo de sódio sérico que configuraria uma hiponatremia grave nem é relatado alterações neurológicas que exigiria uma reposição cuidadosa deste elemento devido ao risco de desmielinização pontina pode-se adotar como regra de definição da carência de sódio:

Déficit de sódio = Valor normal do sódio – Valor do sódio no exame laboratorial.

Déficit de sódio = 140 – 130 = 10 mEq/l

Este valor traduz o déficit por 1 litro de liquido do espaço extracelular e como se busca o déficit total o mesmo pode ser obtido multiplicando-se este número pelo volume de água do extracelular, que corresponde a 20% do peso de um adulto.

Água Extracelular = Peso do paciente * 0,2 = 70 * 0,2 = 14 l.

Déficit de sódio = déficit de sódio por litro de extracelular * volume de água do extracelular.

Déficit de sódio = 10 * 14 = 140 mEq.

Qual o total de soro fisiológico para repor este déficit?

Cada 100 ml de soro fisiológico contem 15,3 mEq de sódio, necessita-se de um volume x para repor 140 mEq

Volume = 100 * 140 / 15,3 = 915 ml

Este volume é aproximado para 1000 ml de soro fisiológico.

Se for feita a adição deste volume que corresponde ao déficit estático ao volume calculado anteriormente no caso 1 que corresponde às necessidades basais, verifica-se:

Total de soro fisiológico = déficit estático + basal = 1000 + 500 = 1500 ml.

Os 2 primeiros itens da prescrição do caso 1, serão modificados para:

1. Soro fisiológico – 1500 ml
   Uso: IV 56 gts /min
   
2. Solução glicosada a 10% - 1500 ml
   Uso: IV 56 gts/min
   

O gotejamento foi obtido somando-se o total de frascos de 500 ml de soro (6), e, posteriormente multiplicado ente valor por 7 (6 * 7 = 56).

Cálculo do potássio:

Déficit de potássio: valor normal - valor encontrado no exame laboratorial.

Déficit de potássio = 4,5 – 3 = 1,5

O primeiro impulso é querer multiplicar este resultado pelo volume da água do extracelular, e isto é motivo de erro de calculo para reposição do potássio. O potássio é um íon predominantemente intracelular e esta regra não funciona.

Pode-se obter o déficit de potássio multiplicando-se o valor desta diferença por uma constante, a qual se atribui o valor de 70.

Déficit de potássio = 1,5 * 70 = 105 mEq

Como cada ampola de cloreto de potássio 19,1% fornece 25 mEq/l , 4 ampolas totalizarão 100 mEq, valor aproximado ao calculado para o déficit e que pode ser empregado para tal propósito.

No exemplo do caso 1, quando se optou pelo emprego de cloreto de potássio 19,1% para repor o basal encontrou-se um quantitativo de 20 ml desta solução. Se somarmos este valor ao do déficit estático (40 ml) obtêm-se o necessário para reposição do potássio (60 ml). A prescrição final será:

1. Soro fisiológico – 1500 ml
   Uso: IV 56 gts /min
   
2. Solução glicosada a 10% - 1500 ml
   Uso: IV 56 gts/min
   
3. Cloreto de potássio 19,1 % - 60 ml
   Uso: 10 ml diluídos em cada frasco de soro.
   

O quantitativo de água acrescido à prescrição do caso 1 está adequado uma vez que:

Água normal * sódio normal = Água ideal * sódio do exame laboratorial

14 l (20% do peso) * 140 = Água ideal * 130

Água ideal = (14 * 140) / 130 = 1960 / 130 = 15

A diferença entre a água ideal para a situação de natremia alterada e a encontraa no espaço extracelular (15 – 14 = 1 l) corresponde ao que foi reposto a mais (1000 ml de soro fisiológico).