Aula 19 - Reposição Hidroeletrolítica

Como Tratar

Reposição Hidroeletrolítica

Diuturnamente o homem convive com perdas de líquidos e eletrólitos que se processam, quase sempre de modo independente da sua vontade, através dos rins, da pele, do pulmão, do trato gastrointestinal e em eventos específicos para o compartimento transcelular. Se estas perdas não fossem adequadamente repostas o individuo sofreria um desequilíbrio que poderia causar danos severos e em situações extremas culminar até mesmo com sua morte.

Quando o individuo perde fluidos é compelido a ingerir maior quantidade de líquidos, o oposto do verificado em situações de retenção, quando, para evitar uma sobrecarga hídrica, a sede é inibida. Além do mecanismo da sede a ação de determinados hormônios (Hormônio Antidiurético, Aldosterona, ANP, etc.) são basilares para manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico.

Quando a via oral está contraindicada ou momentaneamente impossibilitada, a administração de fluidos poderá ser consolidada através de sondas colocadas no trato gastrointestinal ou por via parenteral, notadamente a intravenosa.

A partir do momento que se decide suprimir a via oral como forma de admissão de líquidos, o quantitativo de fluidos que deverá ser administrado por outro acesso é calculado para um dado intervalo de tempo, e, deve ser suficiente para suprir as necessidades básicas e repor um déficit eventual. Para um apropriado manuseio de fluidos critérios clínicos e matemáticos são imprescindíveis.

O ideal na empreitada habitual de manutenção e reposição hidroeletrolítica é que se faça cálculo do quantitativo que foi perdido por meio das vias habituais (urina, fezes, transpiração e respiração) e das extraordinárias (vômitos, diarreia, sudorese excessiva, aspirado gástrico, dentre outras) para em seguida se perpetrar a administração destes elementos desfalcados ou por via oral, quando esta não apresenta contraindicações, ou por parenteral exclusiva ou como complemento da anterior. Para tal empreitada, é confeccionado o balanço hidroeletrolítico. Denomina-se balanço hidroeletrolítico, portanto, a computação do total de água e eletrólitos que entram (via oral e/ou parenteral) e os que são perdidos pelo organismo.

Quando o balanço é positivo o individuo esta retendo fluidos e quando é negativo o indicativo é de perdas. O objetivo é manter o balanço próximo de zero, situação que traduz equilíbrio hidroeletrolítico.

O balanço hidroeletrolítico nem sempre é factível, sobretudo quando o atendimento médico corresponde ao momento de primeiro contato que se tem com o paciente, especialmente em ambientes com grande volume de acolhimento, a exemplo, da maioria dos serviços de atendimentos de urgências do Brasil.

Constatada a impossibilidade de aferição de perdas prévias normais, o total de líquidos e eletrólitos para manutenção das necessidades habituais poderá ser calculado baseados em valores estimativos que são dependentes, principalmente, da idade e do estado nutricional. Estas estimações representam o quantitativo de água antevista para as próximas 24 horas e podem ser expressos nas tabelas:

Pacientes adultos:

	ADULTO JOVEM	DEDILITADO	VELHO/OBESO
Água	35 ml/Kg	30 ml/Kg	25 ml/Kg
Potássio	0,7 – 0,9 mEq/Kg	0,7 – 0,9 mEq/Kg	0,7 – 0,9 mEq/Kg
Sódio	1,0 – 1,4 mEq/Kg	1,0 – 1,4 mEq/Kg	1,0 – 1,4 mEq/Kg

Crianças:

	PREMATURO	R.N.	4 – 10 KG	4 – 10 KG	20 – 40 KG
Água	40–60 ml/Kg	50-70 ml/Kg	100 – 120 ml/Kg	80 – 100 ml/Kg	60 – 80 ml/Kg
Potássio	1 mEq/Kg	1,7 mEq/Kg	2,7 mEq/Kg	1,7 mEq/Kg	1,4 mEq/Kg
Sódio	1 mEq/Kg	1,7 mEq/Kg	2,7 mEq/Kg	1,7 mEq/Kg	1,4 mEq/Kg

Quando existe previsão de impossibilidade do uso da via oral por um período de tempo menor que uma semana usualmente administra-se além da água: carboidrato, sódio, cloro e potássio. Para períodos de tempo maiores que uma semana a nutrição enteral ou parenteral se impõem (além dos anteriores, reposição de proteínas, lipídios, vitaminas, cálcio, magnésio, fósforo, etc.).

O presente tutorial aborda exclusivamente o manuseio hidroeletrolítico em pessoas adultos, uma vez que, a literatura é abastada de estratégias contemplando a terapêutica em crianças.

O adulto hígido jovem necessita, como já foi visto, de um volume de 35 ml/Kg de peso de água, o desnutrido 30 ml/Kg e para o velho e o obeso 25 ml/Kg de peso. A razão para os diferentes valores é esclarecida em razão de:

• O paciente debilitado ter um quantitativo de albumina sérica menor que o habitual e, por conseguinte, pressão coloidosmótica diminuída justificando o menor aporte hídrico em razão da possibilidade de passagem de água do intravascular para o intersticial com consequente manifestação de edemas
• O idoso ter um percentual diminuído de água corporal. Pode-se afirmar que o processo de envelhecimento é o de desidratação progressiva do individuo
• O tecido adiposo ser carente de água justificando aporte menor deste elemento nos obesos

Independente da idade e do estado nutricional o sódio é administrado em cifras que vão de 1 a 1,4 mEq/Kg e o potássio de 0,7 a 0,9 mEq/Kg. O cloro é provido num quantitativo maior que o normal na confiança que o rim fará o ajuste evitando instalação de uma hipercloremia.

Para exemplificação do processo de prescrição hidroeletrolítica, em um paciente sem perdas prévias de água e sais (sem desidratação), far-se-á simulação de um caso clínico e, na sequência, o procedimento terapêutico em um primeiro momento fornecendo-se soluções isotônicas de sódio (utilização de soro fisiológico) e, em um momento posterior, com opção para o emprego de soluções hipertônicas deste elemento.

Caso Clínico 1:

Paciente do sexo masculino, 19 anos desnutrido, 70 Kg de peso dá entrada no Pronto Socorro com dor epigástrica em cólica que se iniciou 4 horas antes do momento do atendimento e posteriormente a mesma ficou constante e localizada em fossa ilíaca direita. Não existe relato de perdas extraordinárias, ou seja, vômito, diarreia, sudorese, etc. Fazer esquema de manutenção hidroeletrolítica considerando-se que o indivíduo vai permanecer as próximas 24 horas sem poder fazer uso da via oral.

Como primeiro passo calcula-se os quantitativos de água, sódio e potássio:

Água: por tratar-se de paciente desnutrido far-se-á 30 ml/Kg de peso, ou seja, 30 * 70 que resulta em 2100 ml que poderá ser aproximado para 2000 ml.

Sódio: 1 a 1,4 mEq/Kg, ou seja, 1 * 70 a 1,4 * 70 = 70 a 98 mEq.

Potássio: 0,7 a 0,9 mEq/Kg, ou seja, 0,7 * 70 a 0,9 * 70 = 49 a 63 mEq.

O passo seguinte versa em traduzir os valores encontrados para volumes de soluções comerciais disponíveis para terapêutica.

Situação 1: Emprego de solução isotônica (Soro fisiológico) para fornecimento de sódio.

As soluções empregadas na reposição serão: soluções glicosadas, soro fisiológico e cloreto de potássio a 10 %.

Por tratar-se de uma solução com uma taxa alta de água, o soro fisiológico é o componente selecionado em primeiro lugar para realização do cálculo do seu volume.

Cada 100 ml de soro fisiológico contem 0,9 g de cloreto do sódio.

Como cada grama de cloreto de sódio contém 17 mEq de sódio e 17 mEq de cloro, elabora-se uma regra de três para computação do total de milequivalentes de sódio no soro fisiológico:

Se 1 g de Cloreto sódio contém 17 mEq de sódio 0,9 g conterá valores que correspondem a 15,3 mEq de sódio.

Duas regras de três são efetuadas com o propósito de encontrar o volume mínimo e o máximo de soro fisiológico:

Se 100 ml de soro fisiológico contem 15,3 mEq de sódio, necessita-se de um volume mínimo para repor 70 mEq.

Volume mínimo = (100 * 70) / 15,3 = 457 ml.

Se 100 ml de soro fisiológico contem 15,3 mEq de sódio, necessita-se de um volume máximo para repor 98 mEq.

Volume máximo = (100 * 98) / 15,3 = 640 ml.

Entre um mínimo de 457 ml e um máximo de 640 ml a alternativa preferencial é por apresentação comercial de soro fisiológico que se enquadra neste intervalo de valores, ou seja, frascos ou bolsas de 500 ml.

Como o paciente necessita de 2000 ml de água e deste total 500 ml será satisfeito com a infusão de soro fisiológico, o que resta para completar o total, ou seja, 1500 ml serão disponibilizados sob o formato de solução glicosada.

Para que o organismo não lance mão de mecanismos alternativos produtores de corpos cetônicos no processo de geração de energia, é necessário um suprimento mínimo de 400 cal/dia, que pode ser alcançado com o provimento de 100 g de glicose.

No soro glicosado 5%, para cada 100 ml de água dispõem-se de 5 g de glicose. Como cada 1 g de glicose gera 4 cal, 100 ml de soro glicosado (5 g) determinará 20 cal e um fraco de 500 ml (25 g) 100 cal.

O emprego de 1500 ml de soro glicosado a 5% proverá um total de 300 cal, portanto abaixo do mínimo necessário. Para adequação da regra de fornecimento de um mínimo de 400 cal ao invés de prescrever esta concentração opta-se por 1500 ml de solução glicosada a 10%, ou seja, oferta de 600 calorias/dia (acima, portanto, do mínimo recomendado e abaixo do basal calórico demandado de aproximadamente 2100 cal).

Calculo do potássio: Fornecimento mínimo de 49 mEq e máximo de 63 mEq, com opção para o emprego de cloreto de potássio a 10%.

Cada ampola de cloreto de potássio tem 1 g deste elemento e, portanto 13,5 mEq de cloreto e 13,5 mEq de potássio.

Regras de 3:

Se 10 ml de cloreto de potássio contém 13,5 mEq de potássio vale-se de um volume mínimo para infundir 49 mEq de potássio.

Volume mínimo = (10 * 49) / 13,5 = 490 / 13,5 = 36 ml

Se 10 ml de cloreto de potássio contém 13,5 mEq de potássio empregar-se-á um volume máximo para infundir 63 mEq de potássio.

Volume máximo = (10 * 63) / 13,5 = 630 / 13,5 = 46 ml.

Para um mínimo de 36 ml e um máximo de 46 ml a opção adequada é o emprego de 4 ampolas de 10 ml de cloreto de potássio a 10%.

Soluções e seus quantitativos:

1. Solução glicosada a 10% - 1500 ml
2. Soro fisiológico – 500 ml
3. Cloreto de potássio – 40 ml

Modo de usar:

A solução glicosada a 10% e o soro fisiológico são administradas continuadamente em gotejamento por acesso venoso e a solução de cloreto de potássio diluída nestas soluções.

O calculo de gotejamento é feito com o emprego da fórmula:

Gotejamento por minuto = volume a ser infundido dividido pelo produto de uma constante k multiplicada pelo tempo a ser usado para administrar a solução em horas.

Gts/min = Volume / (k * quantidade de horas)

O valor da constante é escolhido de acordo com o volume de cada gota produzido pelo equipo de soro, podendo ser 3, 4 ou 5. O valor mais empregado é o 3.

Se, por exemplo, desejar-se infundir 500 ml de uma solução em um período de tempo de 24 horas, o cálculo de gotejamento seria:

Gts/min = 500 / (3 * 24) = 500 / 72 = 6, 944 que pode ser aproximado para 7. Este cálculo permite gerar uma regra prática. Pode-se calcular o gotejamento por minuto multiplicando-se por 7 o total de soluções de 500 ml que se deseja infundir ao longo de um dia.

Ex.:

500 ml – 7 gts/min

1000 ml – 14 gts / min ( 2* 7)

1500 ml – 21 gts/min (3 * 7)

2000 ml – 28 gts/min (4 * 7)

2500 ml – 35 gts/min (5 * 7)

E assim sucessivamente…

As soluções com volumes de 500 ml para o caso em pauta são

1. Solução glicosada a 10% - 1500 ml
2. Soro fisiológico – 500 ml

Se a opção de prescrição for:

1. Soro fisiológico – 500 ml
   Uso: IV 7 gts /min
   
2. Solução glicosada a 10% - 1500 ml
   Uso: IV 21 gts/min
   

Deve ser explicitada na receita que se esta fazendo eleição pelo emprego de duas veias distintas ou de equipo de infusão em Y.

O tradicional é somar-se o total de frascos de 500 ml a ser infundido, independente da sua natureza, e multiplicar por 7 o resultado da adição para obtenção do número de gotas por minuto. 1 soro fisiológico + 3 frascos de solução glicosada resulta em um total de 4 frascos de 500 ml. Multiplicando-se este valor por 7 (4 * 7) resulta num gotejamento igual a 28. Portanto:

1. Soro fisiológico – 500 ml
   Uso: IV 28 gts /min
   
2. Solução glicosada a 10% - 1500 ml
   Uso: IV 28 gts/min
   

A prescrição feita deste modo aceita que a ordem da escolha do tipo de solução que deverá ser administrada ficará sobre a responsabilidade da enfermagem que decidirá a sequencia a ser usada. Caso o médico queira impor a ordem de uso das soluções poderá fazer esquema, por exemplo, como se segue:

1. Soro fisiológico – 500 ml (2º soro)
   Uso: IV 28 gts /min
   
2. Solução glicosada a 10% - 1500 ml (1º, 3º e 4º soros)
   Uso: IV 28 gts/min
   

O potássio não deve ser feito isoladamente e sempre necessita ser diluído fora da veia, ou seja, antes do seu uso, nos frascos de 500 ml de soluções, de sorte que a prescrição final será.

1. Soro fisiológico – 500 ml
   Uso: IV 28 gts /min
   
2. Solução glicosada a 10% - 1500 ml
   Uso: IV 28 gts/min
   
3. Cloreto de potássio 10% - 40 ml
   Uso: 10 ml diluídos em cada frasco de soro
   

Situação 2: Emprego de soluções hipertônicas de sódio, não fazendo-se uso, consequentemente, do soro fisiológico.

Devido ao percentual hídrico relativamente pequeno das soluções hipertônicas de sódio, quando a opção de reposição deste elemento é por emprego destas apresentações todo o total de água calculado é consignado como soluções glicosadas. No caso em pauta, do quantitativo de 2000 ml correspondentes às necessidades basais, todo ele será suprido com o fornecimento de soro glicosado a 5%.

Como cada frasco provê 100 cal e estar-se utilizando 4 atinge-se as 400 calorias mínimas necessárias para que não cause cetose de jejum. Portanto o primeiro item da prescrição será:

Soro glicosado 5% -2000 ml
Uso: IV 28 gts/min.

O gotejamento foi obtido a partir da multiplicação de 4 unidades de soro por 7.

Para reposição do sódio a eleição recaiu no uso de ampolas de 10 ml de cloreto de sódio a 10 %. Os cálculos para definição dos valores máximo e mínimo são os que se segue:

Volume mínimo:

Cada ampola de 10 ml de cloreto de sódio contém 1 g de cloreto de sódio, portanto 17 mEq de sódio. Necessita-se infundir um volume mínimo para proporcionar 70 mEq de sódio.

Volume mínimo = (10 * 70) /17 = 700 / 17 = 41 ml.

Volume máximo

Cada ampola de 10 ml de cloreto de sódio contém 1 g de cloreto de sódio, portanto 17 mEq de sódio. Necessita-se infundir um volume máximo para proporcionar 98 mEq de sódio.

Volume máximo = (10 * 98) / 17 = 980 / 17 = 57 ml.

Embora o valor mais apropriado para reposição seja 50 ml de cloreto de sódio 10% (valor intermediário entre 41 e 57 ml), com o objetivo de tornar a prescrição mais simples, sem a obrigação de misturar 20 ml em um dos soros glicosados e 10 ml nos outros três restantes, um estratagema foi adotado com o intento de obter-se uma proporção de 1 ampola de cloreto de sódio para 1 frasco de soro glicosado e para isto optou-se por 40 ml de cloreto de sódio 10%, portento, 1 ml abaixo do valor mínimo calculado, no pressuposto que o rim fará ajustes para que não aconteça qualquer desequilíbrio no sódio (hiponatremia).

Calculo do potássio: Fornecimento mínimo de 49 mEq e máximo de 63 mEq, com opção para o emprego de cloreto de potássio a 19,1%.

Cada ampola de cloreto de potássio tem 1,91 g deste elemento e, portanto 25 mEq de cloreto e 25 mEq de potássio.

Regras de 3:

Se 10 ml de cloreto de potássio contém 25 mEq de potássio empregaremos um volume mínimo para infundir 49 mEq de potássio.

Volume mínimo = (10 * 49) / 25 = 490 / 25 = 19,6 ml

Se 10 ml de cloreto de potássio contém 25 mEq de potássio empregaremos um volume máximo para infundir 63 mEq de potássio.

Volume máximo = (10 * 63) / 25 = 630 / 25 = 25,2 ml.Volume máximo = (10 * 63) / 25 = 630 / 25 = 25,2 ml.

Para um mínimo de 19,6 ml e um máximo de 25,2 ml a opção apropriada consiste no emprego de 2 ampolas de 10 ml de cloreto de potássio a 19,1%.

Caso o aluno deseje ganhar tempo sem a obrigação de executar operações de regra de três, basta lembrar-se que o conteúdo de cada ampola de cloreto de potássio 19,1% é de 25 mEq de potássio, portanto 2 ampolas fornecerão 50 mEq valor intermediário entre os 49 e 63m mEq necessários.

A prescrição final será:

1. Soro glicosado – 2000 ml
   Uso: IV 28 gts /min
   
2. Cloreto de sódio a 10% - 40 ml
   Uso: 10 ml diluídos em cada frasco de soro
   
3. Cloreto de potássio 19,1 % - 20 ml
   Uso: 10 ml diluídos no 2º e 4º frascos de soro.
   

E se o paciente no momento do atendimento se apresenta num cenário de perdas hidroeletrolíticas, qual a conduta?

Caso Clínico 2

Paciente do sexo masculino, 19 anos, 70 Kg de peso, desnutrido, dá entrada no Pronto Socorro com dor epigástrica em cólica que se iniciou 4 horas antes do momento do atendimento e posteriormente a mesma ficou constante e localizada em fossa ilíaca direita. Apresenta vômitos e diarreia. O ionograma acusa: Sódio=130 mEq/l, Cloro= 89 mEq/l e potássio = 3,0 mEq/l. Fazer esquema de tratamento hidroeletrolítico considerando-se que o indivíduo irá permanecer as próximas 24 horas sem fazer uso da via oral.

Percebe-se pelo relato do caso clínico que o paciente apresenta antecedentes de perdas de água e eletrólitos comprovados pelos resultados dos exames laboratoriais. Com toda a certeza, embora não relatado, o paciente apresenta quadro clínico de desidratação: sede, oligúria, mucosas secas, diminuição do turgor da pele, taquicardia, hipotenção, dentre outros.

O tratamento de um paciente que se apresenta desidratado consiste em fornecer o basal e repor o que foi perdido (déficit estático).

As necessidades basais já foram calculadas anteriormente, pois trata-se do mesmo paciente, quando da resolução do “caso clínico 1”, faltando ainda fazer a quantificação do déficit estático.

Déficit de sódio.

Como o paciente não apresenta valor muito baixo de sódio sérico que configuraria uma hiponatremia grave nem é relatado alterações neurológicas que exigiria uma reposição cuidadosa deste elemento devido ao risco de desmielinização pontina pode-se adotar como regra de definição da carência de sódio:

Déficit de sódio = Valor normal do sódio – Valor do sódio no exame laboratorial.

Déficit de sódio = 140 – 130 = 10 mEq/l

Este valor traduz o déficit por 1 litro de liquido do espaço extracelular e como se busca o déficit total o mesmo pode ser obtido multiplicando-se este número pelo volume de água do extracelular, que corresponde a 20% do peso de um adulto.

Água Extracelular = Peso do paciente * 0,2 = 70 * 0,2 = 14 l.

Déficit de sódio = déficit de sódio por litro de extracelular * volume de água do extracelular.

Déficit de sódio = 10 * 14 = 140 mEq.

Qual o total de soro fisiológico para repor este déficit?

Cada 100 ml de soro fisiológico contem 15,3 mEq de sódio, necessita-se de um volume x para repor 140 mEq

Volume = 100 * 140 / 15,3 = 915 ml

Este volume é aproximado para 1000 ml de soro fisiológico.

Se for feita a adição deste volume que corresponde ao déficit estático ao volume calculado anteriormente no caso 1 que corresponde às necessidades basais, verifica-se:

Total de soro fisiológico = déficit estático + basal = 1000 + 500 = 1500 ml.

Os 2 primeiros itens da prescrição do caso 1, serão modificados para:

1. Soro fisiológico – 1500 ml
   Uso: IV 56 gts /min
   
2. Solução glicosada a 10% - 1500 ml
   Uso: IV 56 gts/min
   

O gotejamento foi obtido somando-se o total de frascos de 500 ml de soro (6), e, posteriormente multiplicado ente valor por 7 (6 * 7 = 56).

Cálculo do potássio:

Déficit de potássio: valor normal - valor encontrado no exame laboratorial.

Déficit de potássio = 4,5 – 3 = 1,5

O primeiro impulso é querer multiplicar este resultado pelo volume da água do extracelular, e isto é motivo de erro de calculo para reposição do potássio. O potássio é um íon predominantemente intracelular e esta regra não funciona.

Pode-se obter o déficit de potássio multiplicando-se o valor desta diferença por uma constante, a qual se atribui o valor de 70.

Déficit de potássio = 1,5 * 70 = 105 mEq

Como cada ampola de cloreto de potássio 19,1% fornece 25 mEq/l , 4 ampolas totalizarão 100 mEq, valor aproximado ao calculado para o déficit e que pode ser empregado para tal propósito.

No exemplo do caso 1, quando se optou pelo emprego de cloreto de potássio 19,1% para repor o basal encontrou-se um quantitativo de 20 ml desta solução. Se somarmos este valor ao do déficit estático (40 ml) obtêm-se o necessário para reposição do potássio (60 ml). A prescrição final será:

1. Soro fisiológico – 1500 ml
   Uso: IV 56 gts /min
   
2. Solução glicosada a 10% - 1500 ml
   Uso: IV 56 gts/min
   
3. Cloreto de potássio 19,1 % - 60 ml
   Uso: 10 ml diluídos em cada frasco de soro.
   

O quantitativo de água acrescido à prescrição do caso 1 está adequado uma vez que:

Água normal * sódio normal = Água ideal * sódio do exame laboratorial

14 l (20% do peso) * 140 = Água ideal * 130

Água ideal = (14 * 140) / 130 = 1960 / 130 = 15

A diferença entre a água ideal para a situação de natremia alterada e a encontraa no espaço extracelular (15 – 14 = 1 l) corresponde ao que foi reposto a mais (1000 ml de soro fisiológico).