Aula 18 - Hipocalemia

Aula 18 - Hipocalemia

Transtornos Hidroeletrolíticos

Hipocalemia

Descrição

Concentração de potássio menor que 3,5 mEq/l.

Classificação

• Moderada: 3 – 3,5 mEq/l
• Importante: 2,5 –3 mEq/l
• Grave: < 2,5 mEq/l

Etiologia

• Fornecimento insuficiente (jejum)
• Vômitos severos, excessiva aspiração naso-gástrica
• Acidose tubular renal
• Diuréticos
• Laxativos, lavagem intestinal, diarreias, má absorção, fístulas, etc.
• Terapia esteroide
• Insuficiência hepática, cirrose
• Alcaloses
• Uso de Insulina + Glicose

Sinais e sintomas

• Musculatura lisa: Constipação, distensão abdominal, íleo
• Musculatura estriada: Fraqueza, Hipotonia, perda dos reflexos tendinosos. paralisia flácida
• Musculatura cardíaca: Hipotensão, pulso irregular, arritmias cardíacas podem ocorrer com baixos níveis de potássio: extrassístole ventricular, taquicardia atrial, taquicardia nodal, taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, parada cardíaca em sístole
• Sistema Nervoso: Apatia, desorientação, hipo ou arreflexia, coma
• Hipocalemia severa: paralisia respiratória
• Alcalose metabólica

Mudanças do ECG

Os seguintes achados são encontrados na hipocalemia moderada ou severa:

• Onda T reduzida, assume aspecto difásico ou inversão
• Onda U elevada
• Onda P proeminente
• Prolongamento do intervalo PR
• e/ou depressão do segmento ST

Tratamento

Inclui a administração oral ou intravenosa de potássio, dependendo da severidade.

Nunca isolado. Sempre com grande quantidade de líquidos. O potássio nunca deverá ser feito diretamente na veia ou em “bolus”, pois isto poderá determinar arritmias cardíacas com risco de vida ou morte.

Para paciente com hipocalemia induzida por diuréticos, e o mesmo for necessário, trocá-lo por um diurético poupador de potássio (Ex.: espironolactona – Aldactone A).

Só repor quando:

• Hidratação satisfatória
• Boa diurese (> 700 ml/24 h.)
• Densidade urinária > 1017
• Não ultrapassar 20 mEq/h, 200 mEq/24 h
• Ideal: 0,2 mEq/Kg/h
• Quando necessário infundir em grande quantidade:
• Monitorizar o paciente (E.C.G
• Dosar o potássio sérico 3/3 h

Regra prática para cálculo do déficit de potássio: subtrair 4,5 mEq/l (valor normal do potássio) do valor encontrado e multiplicar por um número constante = 70.

Ex. Paciente adulto jovem do sexo masculino, 60 Kg com dosagem de potássio sérico = 2,5 mEq/l.

Déficit de potássio = 4,5 – 2,5 = 2. Multiplicando-se por 70 obtêm como resultado 140 mEq, que é o total de potássio a ser reposto.

Aula 17 - Balanço e Transtornos do Potássio - Hiperpotassemia

Aula 17 - Balanço e Transtornos do Potássio - Hiperpotassemia

Transtornos Hidroeletrolítico

Balanço e Transtornos do Potássio

descrição

Valor plasmático:

4,5 mEq/l (3,5 – 5 mEq/l).

Funções

O potássio tem várias funções vitais importantes destacando-se:

• Manter a osmolaridade e a eletroneutralidade das células através permuta com o sódio.
• Ajudar na transmissão neuromuscular (paralisia) do impulso nervoso
• Facilitar a contração do músculo cardíaco e a sua condutividade elétrica. Tanto a falta quanto o excesso do potássio pode provocar parada cardíaca
• Apoiar na regulação do equilíbrio ácido-básico através troca com o hidrogênio:
• Aumenta na acidose
• Diminuí na alcalose
• Manutenção do meio interno

Regulação

Aproximadamente 90% do potássio este situado dentro da célula, o restante localiza-se nos ossos e no sangue. Principal cátion do liquido intracelular, o potássio é o principal tampão dentro da célula.

Potássio e sódio tem um relacionamento inverso: quando sódio é excretado, potássio é retido e quando o sódio é retido o potássio é excretado.

A concentração sérica do potássio é regulada principalmente pela aldosterona. Um incremento na concentração de potássio resulta num aumento da produção de aldosterona. Aldosterona estimula então a excreção de potássio pelos rins fazendo com que o potássio seja perdido pelo corpo (o oposto é verdadeiro em relação ao sódio – um aumento de aldosterona é sinalizador para que os rins retenham sódio).

Quando a concentração sérica de potássio esta baixa, decresce a secreção de aldosterona e mais potássio é reabsorvido (o oposto é verdadeiro em relação ao sódio – decréscimo na produção de aldosterona habilita os rins excretarem sódio).

Objetivos

Potássio sérico auxilia na avaliação da origem da arritmia cardíaca, função renal, balanço ácido-básico, metabolismo da glicose e transtornos neuromusculares e endócrinos.

Implicações clínicas

Valores críticos do potássio abrangem aqueles menores que 2,5 mEq/l e os maiores que 6,5 mEq/l; sérias arritmias com risco de vida e cardiotoxidade podem ocorrer.

Hipercalemia

descrição

Potássio sérico maior que 5,0 mEq/l

Classificação

• Discreta: 5 a 6 mEq/l
• Grave: 6 a 7 mEq/l
• Muito grave: >7 mEq/l

Etiologia

• Aumento da ingestão
• Iatrogênica
• Passagem do intracelular para o extracelular (Acidose)
• Contração do extracelular
• Problema renal que dificulte a excreção (insuficiência renal)
• Condições na qual uma excessiva quantidade de potássio intracelular vai para o sangue (queimaduras, lesões de esmagamento, acidose diabética, infarto do miocárdio)
• Doença de Addisson
• Diabetes descompensado
• hipoaldosteronismo seletivo

Sinais e sintomas

• SNC: Excitação, ansiedade, agitação, torpor, anestesia, parestesia, fraqueza
• Paralisia muscular respiratória
• Cardiovascular: Arritmias cardíacas podem ocorrer em altos níveis de potássio: bradicardia sinusal, bloqueio sinusal, taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, bloqueio ventricular, bloqueio átrio ventricular de primeiro grau, ritmo nodal, ritmo idio-ventricular. Pode ocorrer parada cardíaca em diastóle
• Náuseas, vômitos, diarreia
• Acidose metabólica

Mudanças do ECG

Os seguintes achados poderão ser encontrados em uma hipercalemia moderada ou grave:

• Prolongamento do intervalo PR
• Alargamento do espaço QRS
• Onda T em forma de tenda - apiculada, alta e simétrica
• Depressão do segmento ST

Tratamento

A terapêutica da hipercalemia inclui:

• Correção da causa subjacente
• Supressão de ingressos
• Estabilização do miocárdio visando proteção contra as arritmias
• Antagonizar os efeitos do potássio na membrana
• Promoção da entrada de K+ para o interior das células

Medidas adotadas:

1. Medicação antagônica dos efeitos do potássio nas membranas:
   O cálcio antagoniza o efeito do K+, restaurando a excitabilidade da membrana.
   Pode ser administrado cloreto ou gluconato de potássio para impedir os efeitos cardiotóxicos.
   - Gluconato de cálcio 10%: 10 a 20 ml em 100 ml de SF IV em 2 a 5 minutos, podendo ser repetido em 5 minutos se as alterações eletrocardiográficas persistirem.
   
2. Promoção da entrada de Potássio nas Células
   • Uso de soluções polarizantes
     Administração venosa de Insulina-Glicose: promove entrada de potássio nas células por aumento da atividade da bomba Na+-K+-ATPase
     - Insulina regular 10 U + 30 a 50 g de glicose IV em 1 hora até a cada 4 horas
     
   • Alcalinização - promove a entrada de K+ nas células por permuta com o H+
     Bicarbonato de sódio: bicarbonato de sódio 8,4%
     - 0,5 a 1 mEq/kg infundidos em 5 minutos, podendo ser repetido em 30 minutos
     
   • Agonistas beta-adrenérgicos:
     - Fenoterol ou salbutamol 10 gotas via inalatória até a cada 4 horas
     
3. Remoção do Excesso de Potássio
   • Administração de diuréticos
     - Furosemida 1 mg/kg IV até cada 4 horas
     
   • Resinas de Troca - o poliestirenossulfonato de cálcio (Sorcal) promove a permuta de cálcio por potássio na luz intestinal, promovendo eliminação do potássio
     - Sorcal 15 a 30 g diluídos em 100 ml de manitol 10 a 20% via oral ou retal até a cada 4 horas
     
   • Diálise – Hemodiálise

Aula 16 - Balanço e Transtornos do Cloro

Aula 16 - Balanço e Transtornos do Cloro

Transtornos Hidroeletrolítico

Balanço e Transtornos do Cloro

Descrição

Entrada: Cloreto de sódio.

Excreção: Renal, suor, secreção gástrica.

Cloro total: 1490 mEq.

Valor plasmático: 100 mEq/l (95 – 105 mEq/l).

O cloro é encontrado no sal de cozinha e em muitos outros tipos de alimentos, sobretudo no peixe. É o principal ânion (íon negativo) do líquido extracelular e sua importância é maior por ser elemento constituinte do cloreto de sódio e do ácido clorídrico.

Cloretos tem efeito primordial na pressão osmótica, portanto ajudam na regulação da integridade celular. Cloretos interagem intimamente com o sódio, e é, o contrabalanceio da carga positiva deste eletrólito que ajuda manter a eletroneutralidade. Cloretos também são importantes para manutenção do equilíbrio da água e ácido-básico.

Funções

Cloretos executam as seguintes funções fisiológicas:

1. Interagem com o sódio auxiliando na conservação da osmolaridade plasmática
2. Ajuda manter o balanço de cátions entre o extracelular e intracelular combinando-se facilmente com o sódio (NaCl), hidrogênio (HCl), potássio (KCl) e cálcio (CaCl)
3. Auxilia no balanço ácido-básico através do mecanismo de troca de cloretos: cloretos movimentam-se facilmente entre o intracelular das hemácias e o plasma permutando com o bicarbonato, portanto mantendo o correto balanço de anions entre o intracelular e extracelular
4. Papel digestivo – HCl

Regulação

Uma vez que cloretos estão intimamente relacionados com o sódio (devido à atração elétrica), qualquer alteração nos níveis de sódio irá afetar secundariamente os níveis de cloro. Normamente os níveis de sódio e cloretos são alterados numa proporção direta ente um e outro. Além disso, a aldosterona, indiretamente regula o balanço de cloretos uma vez que regula o balanço de sódio nos túbulos renais.

Objetivo

Cloretos plasmáticos são mensurados para detectar desequilíbrio ácido-básico, status hídrico e balanço extracelular entre cátions e ânions.

Implicações clínicas

Níveis crítico incluem valores de cloretos menores que 70 mEq/l ou maiores que 120 mEq/l./p>

Hipercloremia

Descrição

Concentração de cloretos maior que 105 mEq/l.

Classificação

• Moderada: 105 –115 mEq/l
• Acentuada: 115 – 125 mEq/l
• Grave: > 125 mEq/l

Etiologia

• Sobrecarga na administração de sais de cloro (stress pós-operatório, doenças renais)
• Anastomose uretero-intestinal bilateral
• Alcalose respiratória (hiperventilação)
• Distúrbios da função glomérulo tubular (diminuição da excreção renal)
• Desidratação
• Síndrome de Cushing

Excreção diminuída de bicarbonato (a concentração deste eletrólito é inversamente proporcional a dos cloretos, devido às trocas, realizados nos rins, entre cloretos e bicarbonatos).

Sinais e sintomas

• Sede
• Espasmos musculares amplos
• Tremores
• Confusão
• Estupor com lentidão e pobreza de respostas
• Febre baixa
• Falta de controle da micção
• Respiração profunda, estupor, fraqueza, letargia, sonolência e cefaleia
• Em situações severas o coma pode ocorrer
• Lassidão

Quando os níveis de cloreto aumentam no extracelular, a excreção de bicarbonato ocorre simultânea e proporcionalmente (a fim de manter o balanço de ânion), resultando em acidose metabólica; isto é conhecido como acidose metabólica hiperclorêmica.

Tratamento

• Diluição e eliminação do cloro
• Suspensão do fornecimento de cloro
• Hidratação (Soro glicosado)
• Ação mecânica com enemas para diminuição do contato entre a mucosa intestinal e ureteral visando diminuir a absorção de cloro (Anastomose uretero – intestinal bilateral)
• Bicarbonato de sódio (Acidose)

Pode ser necessária a administração venosa de Ringer Lactato ou bicarbonato de sódio em situações de acidose, que deverão ser administrados cautelosamente com monetarização rigorosa para evitar hipercorreção.

Hipocloremia

Descrição

Concentração sérica de cloretos menor que 95 mEq/l.

Classificação

• Moderada: 90 – 95 mEq/l
• Média: 80 – 90 mEq/l
• Grave: < 80 mEq/l

Etiologia

• Falta de ingestão (Dietas prolongadas sem sal)
• Perdas gástricas (Vômitos, aspiração gástrica)
• Diarreia severa, queimadura severa
• Nefropatias diuréticas
• Sudorese significativa
• Acidose respiratória, hipoventilação
• Acidose diabética
• Retenção de bicarbonato (tal como ocorre na alcalose metabólica e na doença pulmonar obstrutiva crônica)
• Diluição por excesso de líquidos em anúricos

Sinais e sintomas

• Irritabilidade muscular, tetania, depressão respiratória
• Íleo (vômito agrava a hipocloremia)
• Hipotonia vascular (Hipotensão arterial) podendo chegar a colapso circulatório

Tratamento

• Tratar a causa básica
• Déficit total de Cloro = Água Extracelular * déficit de cloro por litro
• Na hipocloremia por diluição eliminar água (Não se deve administrar cloro>

Administração de cloro:

• Via oral: Alimentos com cloro, sal comum, cloreto de potássio, etc.
• Via parenteral: Solução salina hipertônica, soro fisiológico, Cloreto de Potássio, etc.

Quando acompanhada de hiponatremia poderá ser administrado cloreto de sódio IV. Quando acompanhada de hipocalemia administração venosa de cloreto de potássio.

Aula 15 - Hiponatremia

Aula 15 - Hiponatremia

Transtornos Hidroeletrolítico

Hiponatremia

Descrição

Concentração de sódio sérico menor que 135 mEq/l.

Classificação

• Discreta: 130 – 135 mEq/l
• Moderada: 125 – 130 mEq/l
• Grave: < 125 mEq/l

Etiologia

• Ingestão inadequada de sódio (iatrogênica, exagero na recomendação de não ingestão de sódio em pacientes Cardiopatas, etc.)
• Diluição por administração excessiva de líquidos em pacientes anúricos
• Diarreia, vômito, aspiração gastrointestinal
• Fístulas biliares ou gastrointestinais
• Sudorese intensa, queimaduras
• Polaciúrias, terapêutica com diuréticos (Mercuriais, Tiazídicos)
• Cetoacidose em diabéticos, falência renal, insuficiência hepática, insuficiência adrenal

Sinais e sintomas

• Fraqueza
• Anorexia
• Náuseas
• Vômitos
• Apatia
• Lassidão
• Cefaleia
• Confusão mental e torpor
• Coma
• Desaparece turgor e elasticidade da pele
• Hipotensão ortostática
• Taquicardia
• Hipotensão arterial
• Pulso fino
• Extremidades frias
• Veias periféricas colabadas (Choque)

Sódio abaixo de 120 mEq/l: cefaleia, câimbras musculares, náuseas, sede, anorexia, apatia, letargia.

Sódio abaixo de 110 mEq/l: sonolência, coma, convulsões.

Diagnóstico

Ao encontrar um paciente com achado laboratorial exibindo sódio sérico abaixo de 135 mEq/l seguir os seguintes passos:

Primeiro Passo:

Calcular a Osmolaridade sérica

Osm efetiva normal = 280 a 295 mOsm/l

1. Pseudo-hiponatremia (hiponatremia iso-osmolar ou isotônica): é classicamente descrita nas hiperproteinemias (por exemplo, mieloma múltiplo) e dislipidemias severas (por exemplo, hipertrigliceridemias) nas quais a dosagem de sódio mostra-se diminuída em função da super-representação da fração não aquosa do plasma em relação ao volume plasmático total. As frações do soro que contêm lipídeos e proteínas não contêm sódio, portanto o aparelho (fotometria de chama) lê um sódio falsamente baixo. Na verdade, a natremia encontra-se normal na fração não lipídica e não proteica do soro – aquela que influi para o equilíbrio eletrolítico. Em aparelhos laboratoriais mais modernos, ditos íons-específicos, não acontece essa falsa análise

2. Hiponatremia hiperosmolar (hipertônica): Ocorre quando a ação osmótica de determinados elementos induz um fluxo de água em direção ao compartimento extracelular, gerando uma hiponatremia dilucional. Encontrada nos estados de hiperglicemia acentuada (cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar não cetótica) e na administração de manitol. Para cada 100 mg/dl de aumento da glicemia, há uma redução de 1,6 mEq/l na natremia (segundo HARRISON, seria uma redução de 1,4 mEq/l na natremia). Com a correção da glicemia, o sódio sérico normaliza sem que nenhuma outra medida seja adotada

3. Hiponatremia hipotônica ou hiposmolar: Nesse grupo se encontram as causas mais comuns de hiponatremia. Didaticamente, podem ser divididas em causas hipovolêmicas, hipervolêmicas e normovolêmicas. Para o correto manuseio avança-se para o passo seguinte

Segundo passo

Diferentemente da osmolaridade plasmática, não existe um exame laboratorial capaz de revelar o estado volêmico do paciente. A avaliação da volemia se baseia em dados clínicos complementados com alguns exames laboratoriais.

1. Hiponatremia hipervolêmica: verificadas nos estados edematosos, a exemplo de: insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática com ascite, insuficiência renal oligúrica.

   Na insuficiência cardíaca, na cirrose e na síndrome nefrótica acontece diminuição do volume circulante efetivo, a despeito do estado edemaciado, o que incita a secreção de HAD e explica a hiponatremia. Na insuficiência renal aguda ou crônica verifica-se retenção hídrica por incapacidade de excreção de água e sódio

   O tratamento deste tipo de hiponatremia consiste basicamente na restrição hídrica (consumir líquidos em quantitativo menor que a diurese). A furosemida (diurético de alça) é uma extraordinária arma para corrigir a hiponatremia refratária nesses pacientes. O diurético de alça transforma uma medula renal hipertônica em isotônica, prejudicando a reabsorção de água por ação do ADH no túbulo coletor

2. Hiponateremia euvolêmica: acontece por excesso de água livre em relação ao sódio corporal total, que costuma ser normal. Este grupo inclui a potomania do bebedor de cerveja, a polidipsia psicogênica (posto que a ingesta excessiva de água pura não aumenta a volemia), as alterações endócrinas (hipotireoidismo, insuficiência adrenal primária, hipopituitarismo) SIAHD e emprego de determinadas drogas: diuréticos (a exemplo de tizídicos), anticonvulsivantes (carbamazepina, ácido valpróico, gabapentina e lamotrigina), lítio, opióides, clorpropramida, clofibrato, ciclofosfamida e vincristina.

   O tratamento deste grupo de hiponatremia versa essencialmente na restrição hídrica (consumir menos água que a diurese). Tal como na hiponatremia hipervolêmica, a furosemida (diurético de alça) é uma importante arma para corrigir a hiponatremia refratária nesses pacientes. A natremia quase sempre é ajustada com a combinação de restrição hídrica + furosemida. Nos casos refratários, indica-se uma droga antagonista do ADH – a Demeclociclina. Além desta, pode-se utilizar o lítio. Estas drogas diminuem a responsividade do túbulo coletor ao ADH, levando a perda de água. O lítio é menos utilizado devido aos seus efeitos colaterais.

3. Hiponatemia hipovolêmica: instala-se quando ocorre perda de sódio e água ou quando estas perdas são repostas com fluidos inapropriadamente hipotônicos, como água via oral e soluções intravenosas sem sódio. É a causa mais comum de hiponatremia na prática médica.

   As perdas de sódio podem ser de origem renal ou extra-renal e para o correto diagnóstico é dosado o sódio urinário.

   Perda Extra-Renal (Na urinário < 10 mEq/l): desidratação, diarréia e vômitos.

   Perda Renal (Na urinário > 20 mEq/l): diuréticos, IECA, nefropatias, deficiência mineralocorticóide, síndrome cerebral perdedora de sal.

A diferenciação da hiponatremia por diluição daquelas verificadas por diminuição do conteúdo pode ser resumida na seguinte tabela:

Por diluição	Por Diminuição do conteúdo
Antecedentes de Sobrecarga aquosa	Antecedentes de perdas de secreções ricas em sódio
Aspecto inchado do doente	Aspecto normal do doente
Tendência à hipertensão	Tendência à hipotensão
Sinais de Sobrecarga Esq. (estertores)	Normalidade Cardiopulmonar/td>
Mulher adulta magra	Edemas eventuais

Laboratório

A hiponatremia por diminuição de conteúdo apresenta:

• Hemoconcentração (Hematócrito elevado)
• Volume globular médio elevado (H20 entra para dentro da célula)
• Sódio menor que 135 mEq/l
• Volume urinário: geralmente é pequeno
• Sódio urinário pode estar baixo ou normal

Tratamento

Correção da causa subjacente, repor sódio e fluidos

Cálculo do déficit de sódio:

Sódio: Água extracelular * Déficit de sódio/litro.

O sódio pode ser reposto por:

Via oral: Sal comum (cloreto de sódio), bicarbonato de sódio.

Via parenteral: Solução salina hipertônica, Solução salina isotônica, lactato de sódio, bicarbonato de sódio, etc.

Quando a hiponatremia se instala de forma lenta os neurônios conseguem se proteger do edema eliminando solutos (inicialmente eletrólitos, como o Na+ e o K+ e, em seguida, aminoácidos ou “osmolitos”). de modo a reduzir sua osmolaridade. O resultado é a diminuição da sua própria osmolaridade e, por conseguinte, da diferença osmolar com o meio extracelular. Se não há mais uma diferença significativa entre as osmolaridades dos meios intra e extracelular, o fluido não tende mais a se deslocar para o neurônio e mesmo uma hiponatremia grave pode cursar assintomática. Deste modo os efeitos da hiponatremia sobre o SNC estão sujeitos à velocidade da sua instalação.

Se a hiposmolaridade for corrigida rapidamente o LEC ficará hiperosmolar em relação ao neurônio provocando crenação ou desidratação neuronal levando à lesão neuronal muitas vezes fatal ou irreversível (síndrome osmótica desmielinizante). As manifestações clínicas são: distúrbios da consciência, coma, tetraparesia, disartria e disfagia. É arriscada, portanto, a correção abrupta da hiponatremia, posto que, há risco de óbito do paciente ou lesão encefálica, uma vez que os neurônios estão hipotônicos devido à eliminação de solutos.

Os neurônios mais sensíveis a essa variação rápida da osmolaridade são os da ponte, sofrendo uma lesão patológica denominada mielinólise pontina.

O que fazer na hiponatremia aguda sintomática?

Caso haja necessidade de tratamento intensivo da hiponatremia empregam-se as fórmulas:

• No homem: 0,6 x Peso x (Na final – Na Inicial)
• Na mulher: 0,5 x Peso x (Na final – Na Inicial)
• Na criança: 0,6 x Peso x (Na final – Na Inicial)
• No lactente: 0,75 x Peso x (Na final – Na Inicial)

O volume de solução salina a 3% pode ser alcançado multiplicando-se o resultado (em mEq) por 2. Ou então, obtêm-se diretamente das fórmulas:

• Na mulher:
  • Salina 3% nas próximas 3h = 3 ml/Kg (ou 3 a 6 ml/Kg)
  • Salina nas próximas 24 h = 12 ml/Kg
• No homem:
  • Salina 3% nas próximas 3h = 4 a 6 ml/Kg
  • Salina nas próximas 24 h = 16 a 24 ml/Kg

Para entendimento do processo vide o exemplo:

Uma mulher de 40 anos, 60 Kg, no terceiro dia de pós-operatório de uma gastrectomia total, evoluiu com convulsões e estado torporoso. Na = 110 mEq/l. Qual o diagnóstico e conduta?

Resposta: diagnóstico: hiponatremia aguda sintomática.

A conduta é repor prontamente salina hipertônica a 3%. Como fazer? Pela tabela, na mulher, a reposição é de 3 ml/Kg nas primeiras 3 h e de 12 ml/Kg nas primeiras 24 h.

Peso = 60 Kg.

Salina 3% nas primeiras 3 h = 3 x 60 = 180 ml em 3h

Salina 3% nas primeiras 24 h = 12 x 60 = 720 ml em 24h

Considerações finais:

Os pacientes com hiponatremia assintomática (ou quando os sintomas não são explicados pela hiponatremia) não deverão ser tratados com reposição de salina hipertônica! A conduta é apenas investigar a causa, para orientar a terapia definitiva.

Se a correção é efetuada de maneira rápida pode resultar na instalação da mielinólise pontina. Esta situação é muito grave, manifestando-se clinicamente com aparecimento de tetraplegia flácida, disfagia, disartria e disfonia (síndrome pseudobulbar) e rebaixamento da consciência. O diagnóstico é confirmado na Resonância Magnética. Não há tratamento! Portanto, a prevenção é fundamental dessa síndrome iatrogênica.

Estratégia para o tratamento da Hiponatremia hipotônica hipovolêmica

Os valores normais do sódio variam de 135 a 145 mEq/l.

Quando o sódio está abaixo de 135 mEq/l o paciente está com hiponatremia.O tipo de hiponatremia mais frequente é a hipotônica hipovolêmica (perda de conteúdo de sódio). Varias fórmulas são propostas para o tratamento deste distúrbio.

Pacientes sem alterações neurológicas

Segundo o livro ABC dos transtornos eletrolíticos.

Rotellar (autor do livro) leva em consideração a diferença do valor médio normal do sódio em relação ao encontrado no exame laboratorial. Esta diferença corresponde ao déficit de sódio por 1 litro de líquido extracelular. Como o individuo adulto tem 20% do peso correspondente a este compartimento:

Déficit de sódio = (140 – Sódio do laboratório) * (Peso do paciente * 0,2).

Exemplo:

Qual o total de Soro fisiológico para repor o sódio de um paciente do sexo masculino de 70 Kg que apresenta sintomas de desidratação e antecedentes de perdas de secreções ricas em sódio. Sódio plasmático = 125 mEq/l

Déficit de sódio no extracelular = 140 – 125 = 15 mEq/l

Volume de água do extracelular = 0,2 * 70 = 14 l

Déficit de sódio = 15 * 14 = 210 mEq

Cada 100 ml de soro fisiológico contém 0,9 g de cloreto de sódio. Como cada 1 g de cloreto de sódio contem 17 mEq de sódio,0,9 g conterá 15,3 mEq

Portanto:

Se 100 ml de soro fisiológico contem 15,3 mEq será necessário um volume x para repor 210 mEq.

X = (100 * 210) / 15,3 = 1373 ml (aproximadamente 3 frascos (1500 ml) de soro fisiológico.

Cálculo baseado na variação do sódio plasmático para atingir um valor determinado

Outra fórmula empregada no tratamento da hiponatremia leva em consideração o conteúdo total de água, e, ao invés de levar o sódio ao seu valor normal (140 mEq/l) o eleva até um valor abaixo, porém seguro (geralmente 130 mEq/l) uma vez que o aporte de grande volume de água em curto espaço de tempo poderá carrear água para dentro do neurônio (que sofreu adaptação osmótica).

Fórmulas:

No homem: 0,6 x Peso x (Na final – Na Inicial)

Na mulher: 0,5 x Peso x (Na final – Na Inicial)

Na criança: 0,6 x Peso x (Na final – Na Inicial)

No lactente: 0,75 x Peso x (Na final – Na Inicial)

Exemplo.

Para o caso anterior (paciente do sexo masculino de 70 Kg que apresenta sintomas de desidratação e antecedentes de perdas de secreções ricas em sódio. Sódio plasmático = 125 mEq/l).

Objetivo: elevar o sódio para 130 mEq/l

Fórmula: 0,6 * 70 (peso)* (130 – 125)

Déficit = 0,6 * 70 * 5 = 210 mEq

Cada 100 ml de soro fisiológico contém 0,9 g de cloreto de sódio. Como cada 1 g de cloreto de sódio contem 17 mEq de sódio,0,9 g conterá 15,3 mEq

Portanto:

Se 100 ml de soro fisiológico contem 15,3 mEq será necessário um volume x para repor 210 mEq.

x = (100 * 210) / 15,3 = 1373 ml (aproximadamente 3 frascos (1500 ml) de soro fisiológico.

Pacientes com alterações neurológicas

Os sintomas da hiponatremia são mais evidentes quando a sua instalação é aguda, especialmente quando o sódio plasmático é menor 120 mEq/l. A hipo-osmolaridade do extracelular promove a entrada rápida de água nos neurônios provocando edema cerebral e a hipertensão intracraniana. O quadro clínico é caracterizado por cefaléia, náuseas, vômitos, câimbras, seguindo-se convulsões, torpor e estado de coma. Uma hiponatremia aguda grave (Na > 110 mEq/l) pode ser fatal se provocar herniação cerebral transtentorial.

O tratamento consiste em proceder imediatamente à reposição salina hipertônica a 3% (diminuição do edema cerebral). Não se emprega Soro fisiológico.

O primeiro objetivo é aumentar a natremia em 1 mEq/l em cada hora nas primeiras 3 horas, ou seja um total de 3 mEq/l nas primeiras 3h (alguns autores mencionam 3 a 6 mEq/l – até 2 mEq por hora). O segundo objetivo é aumentar a natremia 0,5 mEq/l a cada hora nas 24 horas, ou seja, um total de 12 mEq/l.

Fórmulas:

No homem: 0,6 x Peso x (Na final – Na Inicial)

Na mulher: 0,5 x Peso x (Na final – Na Inicial)

Na criança: 0,6 x Peso x (Na final – Na Inicial)

No lactente: 0,75 x Peso x (Na final – Na Inicial)

Como fazer para calcular o volume de salina a 3%?

Para tornar o processo mais compreensível façamos um exercício

Problema: Qual o total de Cloreto de sódio a 3% para repor o sódio de um paciente do sexo masculino de 70 Kg que foi submetido à prostatectomia endoscópica e que se apresenta no pós-operatório torporoso e apresentou episódio de crise convulsiva. Sódio plasmático = 110 mEq/l

O paciente apresenta uma hiponatremia aguda sintomática.

O primeiro objetivo é aumentar a natremia em 3 mEq/l nas primeiras 3h, ou seja eleva-lo de 110 para 113 mEq/l. O segundo objetivo é aumentar a natremia em 12 mEq/l nas 24 horas, ou seja de 110 para 122 mEq/l.

Fórmula para homem:

Primeiras 3 horas: 0,6 x Peso x (Na final – Na Inicial)

: 06 * 70 * (113 – 110)

: 0,6 * 70 * 3 = 126 mEq

24 horas: 0,6 x Peso x (Na final – Na Inicial)

: 0,6 * 70 * (122 – 110)

: 0,6 * 70 * 12 = 504 mEq

Calculo do volume de salina 3%:

Cada 100 de cloreto de sódio a 3% contem 3 g deste elemento, portando 3 * 17 (total de mEq de 1 g de NaCl) = 51 mEq

Calculo para as primeiras 3 horas:

Se 100 ml de cloreto de sódio 3% contem 51 mEq de sódio será necessário um volume v para repor 126 mEq.

v = (100 * 126)/ 51 = 247 ml

Calculo para completar às 24 horas:

Se 100 ml de cloreto de sódio 3% contem 51 mEq de sódio será necessário um volume v2 para repor 126 mEq.

v2 = (100 * 504)/ 51 = 988 ml

Como já foi feito 247 ml nas primeiras 3 horas para o restante do dia será administrado 988 – 250 = 741 ml.

Portanto no primeiro dia de tratamento será feito:

247 ml nas primeiras 3 horas e 741 ml nas 21 horas restantes.

Para adequado manuseio a solução é administrada em bomba de infusão e o sódio plasmático deverá ser reavaliado periodicamente.

O tratamento se prolonga, por dias, até que o sódio alcance um valor seguro, normalmente 130 mEq/l.

Fórmula de Adrogué

Um método alternativo para calcular a reposição de sódio na hiponatremia aguda sintomática é conhecido como fórmula de Adrogué.

Este método baseia-se na estimativa de variação do sódio plasmático obtida pela infusão de 1l de solução infundida

Variação do sódio plasmático = (Na da solução - Na do paciente) / (água corporal + 1)

Na da salina 3% = 510 mEq/l (30g de Sódio (3 g em 100 ml → 300 g em 1000 ml) * 17) ou 513 mEq/l (número mais preciso).

Água Corporal

No homem: 0,6 x Peso

Na mulher: 0,5 x Peso

Na criança: 0,6 x Peso

No lactente: 0,75 x Peso

A adição do número “1” à água corporal corresponde a 1 l da solução infundida que irá aumentar a água total corporal com este valor.

Usando o mesmo exemplo

Problema: Qual o total de Cloreto de sódio a 3% para repor o sódio de um paciente do sexo masculino de 70 Kg que foi submetido à prostatectomia endoscópica e que se apresenta no pós-operatório torporoso e apresentou episódio de crise convulsiva. Sódio plasmático = 110 mEq/l.

Variação do sódio plasmático obtido com a infusão de cloreto de sódio a 3%

Variação do sódio plasmático = (Na da solução - Na do paciente) / (água corporal + 1)

Variação do sódio plasmático = (510 – 110) / ((70 *0,6)) +1)

Variação do sódio plasmático = 400 / 43 = 9,3 mEq

A infusão de 1000 ml de salina a 3% elevará o sódio plasmático deste paciente de 110 para 19,3 mEq.

Isto, porém, não é o que se pretende uma vez que para segurança do tratamento:

O primeiro objetivo é aumentar a natremia em 1 mEq/l em cada hora nas primeiras 3 horas, ou seja um total de 3 mEq/l nas primeiras 3h (alguns autores mencionam 3 a 6 mEq/l). O segundo objetivo é aumentar a natremia 0,5 mEq/l a cada hora nas 24 horas, ou seja, um total de 12 mEq/l.

Para as primeiras 3 horas: variação do sódio plasmático de 3 mEq

Se 1000 ml de salina 3% produz variação de 19,3 mEq, qual o volume desta solução para alterar 3 mEq.

Volume = (3 * 1000) / 19,3

Volume = 3000 / 19,3 = 155 ml

Para as 24 horas: variação do sódio plasmático de 12 mEq

Se 1000 ml de salina 3% produz variação de 19,3 mEq, qual o volume desta solução para alterar 12 mEq.

Volume = (12 * 1000) / 19,3

Volume = 12000 / 19,3 = 622 ml

Como já foi feito 155 ml nas primeiras 3 horas

Volume para completar o dia = 622 – 155 = 467 ml

OBS.: Como ambas as fórmulas são imprecisas e apresentam diversas limitações, alguns autores sugerem abordagens mais simples para o uso de NaCl 3%.

Uma estratégia seria administrar 0,5 ml/kg/hr para pacientes assintomáticos; 1,0 a 2,0 ml/kg/hr para os sintomáticos; e até 2,0 a 4,0 ml/kg/hr por um período limitado (uma a duas horas) para pacientes apresentando convulsões.

Aula 14 - Hipernatremia

Aula 14 - Hipernatremia

Transtornos Hidroeletrolítico

Hipernatremia

Descrição

Concentração de sódio maior que 145 mEq/l

Significa hiperosmolaridade (falta de água no organismo), e, por consequência, para regulação do equilíbrio osmótico, passagem de água do intra para o extracelular com desidratação das células.

Classificação

• Moderada: 145 – 150 mEq/l
• Considerável: 150 – 160 mEq/l
• Grave: > 160 mEq/l

Para que se possa diagnosticar e avaliar corretamente a hipernatremia algumas questões são ponderadas:

• Existe alguma evidência de que o paciente perdeu líquido ou este foi administrado em quantidade inferior às necessidades basais?
• No exame clínico o volume hídrico corporal está reduzido (desidratação)?
• Se houve perda de líquido, esta foi de água ou de água e sódio?
• Deu-se ao paciente uma terapia inadequada com administração excessiva de sódio?

Classificação

Etiologia

• Perda de água maior que a de sódio (através suor, febre, queimaduras, altas temperaturas ambiente, insuficiência renal)
• Excesso de administração de sódio (soluções hipertônicas de cloreto de sódio ou bicarbonato de sódio)
• Desidratação e ingestão insuficiente de água (Coma, náufrago, preso, etc.)
• Síndrome de Cushing
• Hiperaldosteronismo primário (Síndrome de Cohn)
• Distúrbios do metabolismo do H.A.D. (Diabetes insípidos)

Sinais e sintomas

Sede, febre, agitação, mucosas secas, oligúria, letargia, fraqueza muscular, contratura muscular, alterações mentais, delírio, coma com agitação.

Sintomas mais severos com sódio plasmático são observados com valores acima de 150 mEq/l

Laboratório

• Aumento da osmolaridade plasmática
• Aumento da taxa de sódio plasmática

Tratamento

Objetivos:

• Correção da causa subjacente
• Suspensão do fornecimento
• Diluir e eliminar sódio

O tratamento da hipernatremia deve ser feito de forma lenta uma vez que a entrada célere de água para dentro da célula induz sobrecarga hídrica e edema cerebral. É perigoso corrigir muito rapidamente a tonicidade plasmática, posto que, uma queda repentina da mesma pode causar uma entrada rápida de água nas células que estão submetidas à adaptação osmótica, com maior risco de aparecimento de convulsões ou lesões neurológicas permanentes.

A melhor via para administrar água é a oral ou sonda nasogástrica (ou outro tubo de alimentação).

A reposição pela via parenteral deve sempre ser feita por soluções hipotônicas de sódio ou por solução de glicose a 5% (que repõe água pura). O uso de solução isotônica é restrito à correção da hipovolemia.

Cálculo do déficit de água do paciente:

Déficit H2O = AT [1 – (140/Na+)]

AT – Total de água do paciente (No adulto cerca de 60% do peso)

Não reduzir o sódio plasmático mais do que 10 mEq/dia;

Usar soro glicosado a 5%

Administrar 2 ml/Kg/hora

Paciente de 70 Kg de peso, com sódio plasmático de 180 mEq/l

AT = 60% x 70 Kg = 42 litros

Déficit de H2O = 42 (1 – 140/180) = 9,2 litros

Iniciar correção com 2 ml x 70 Kg = 140 ml/hora (3.300 ml/dia)

Para alcançar maior rapidez, em pacientes com Insuficiência Renal:

• Diálise peritonial
• Hemodiálise

Aula 13 - Balanço e Transtornos do Sódio

Aula 13 - Balanço e Transtornos do Sódio

Transtornos Hidroeletrolítico

Balanço e Transtornos do Sódio

O sódio é um elemento químico de massa atômica igual a 23.

Sua necessidade diária varia entre 60 – 100 mEq/dia (1 – 1,4 mEq/Kg de peso) supridos pela ingestão/dia de 5 – 10 g de NaCl.

O sódio corporal total do adulto = 3500 mEq.

Vias de eliminação: Renal (90%), Suor, Fezes.

O sódio compreende aproximadamente 90% dos eletrólitos, é a base principal do sangue e o principal cátion encontrado no líquido extracelular.

A natremia afere a relação existente entre a quantidade de soluto (o sódio) e o volume de solvente (a água corporal), por conseguinte a concentração sérica de sódio não avalia a quantidade de sódio no organismo, e sim, a sua relação com a água corpórea.

O sódio está intimamente relacionado com a água e algumas vezes com cloretos: reabsorção ou excreção de sódio ocorre em conjunção com reabsorção ou excreção de água e cloretos.

Funções:

1. Manutenção química da pressão osmótica do plasma
2. Regulação da excreção de água. A concentração extracelular de sódio induz o rim regular o balanço de água (baixos níveis de sódio promovem excreção de água e níveis elevados retenção), portanto a concentração de sódio deve ser avaliada em relação à quantidade de água corporal (estado de hidratação do paciente). Resultante do desequilíbrio de água verifica-se:
• Hipervolemia: retenção de água e eletrólitos; aumento do volume do espaço extracelular
• Hipovolemia: perda de água e eletrólitos. Diminuição do espaço extracelular
3. Ajuda regular o balanço ácido-básico
4. Contribui na transmissão do impulso nervoso

Regulação

O sódio é regulado primariamente pela liberação ou inibição da aldosterona.

Incremento dos níveis séricos de sódio resulta na diminuição da produção de aldosterona, e assim sendo, advirá excreção renal de sódio. Ademais, devido ao aumento da osmolaridade do espaço extracelular, consequente a uma alta carga de sódio, a sensação de sede é desencadeada e hormônio antidiurético (ADH) é excretado. O ADH faz com que o rim retenha água diluindo o extracelular o que irá por fim normalizar a osmolaridade sérica.

Diminuição dos níveis séricos de sódio aumenta a produção de aldosterona que é um indutor para os rins absorverem sódio. Ademais, devido à diminuição da osmolaridade do espaço extracelular, devido a uma baixa carga de sódio a sede e a secreção de aldosterona são suprimidas. No final resulta excreção renal de água e retorno da osmolaridade a normalidade.

Objetivo

O sódio é mensurado para avaliar o estado hidroeletrolítico e o equilíbrio ácido-básico.

Valores Normais

135 – 145 mEq/l

Implicações Clínicas

Valores críticos incluem valores baixos de sódio menor que 120 mEq/l (falência cardíaca) ou maior que 160 mEq/l (colapso circulatório).

Aula 12 - Balanço e transtornos dos eletrólitos

Aula 12 - Balanço e transtornos dos eletrólitos

Transtornos Hidroeletrolítico

Balanço e transtornos dos eletrólitos

Eletrólitos são solutos encontrados no espaço extracelular (ECF) – incluindo o plasma, interstício e transcelular e no espaço intracelular (ICF).

Eletrólitos quando presentes em uma solução dissociam-se em íons e são capazes de conduzir uma corrente elétrica. Íons com cargas positivas são denominados cátions enquanto os com cargas negativas são chamados ânions.

Cátions: sódio potássio, cálcio, magnésio.

Ânions: Bicarbonato, cloreto, fosfato, sulfato, ácidos orgânicos, ânions proteínas.

A lei da eletroneutralidade preceitua que em qualquer solução aquosa a soma de todos os íons com cargas positivas deverá ser igual à soma de todos os íons com cargas negativas. A eletroneutralidade é verificada quando os cátions equilibram-se com os ânions em ambos os lados da membrana celular. Existe eletroneutralidade em cada compartimento hídrico quando o somatório dos cátions equivale à totalização dos ânions no mesmo espaço. Quando, por qualquer razão, não existe este equilíbrio, eletrólitos movimentam-se de um lado a outro da membrana afim de reestabelecer um estado eletricamente neutro, o que é vital para a homeostasia. O plasma possui 154 mEq/l de cátions e, consequentemente, 154 mEq de ânions.

Eletrólitos são primariamente regulados pelos rins (através de reabsorção e excreção) e sistema endócrino (através da liberação ou supressão adrenal de aldosterona).

A concentração de eletrólitos nos fluidos corporais é expressa em miliequivalentes por litro (mEq/l) ou miligramas por decilitros (mg/dl). Somente eletrólitos do compartimento extracelular podem ser mensurados, valores do intracelular somente poderão ser inferidos a partir dos valores extracelulares.

Eletrólitos são essenciais para o correto funcionamento do organismo e tem uma multiplicidade de objetivos intrínsecos. Em geral eletrólitos:

1. Ajudam a regular o equilíbrio ácido-básico. Hidrogênio é permutado por sódio ou potássio no rim com propósito de manter um pH plasmático adequado. Os rins também podem originar absorção ou excreção de bicarbonato ou cloretos em resposta a alterações do pH plasmático
2. Ajudam na regulação da atividade neuromuscular.
3. Ajudam na manutenção do equilíbrio osmótico entre os espaços intracelular e extracelularA bomba Na-K ATPase tem a função, atuando a maneira de um transporte ativo, de facilitar a saída de 3 moléculas de sódio de dentro da célula e a entrada de 2 moléculas de potássio. Isto é feito com o consumo de energia, objetivando alcançar o equilíbrio constante entre a água intracelular e a extracelular, uma vez que o sódio é o principal íon encarregado de arrastar água consigo
4. Propiciam condições apropriadas para efetivação de reações químicas do organismo

Desequilíbrio eletrolítico podem refletir desordens de fluídos, acidobásica, renal, neuromuscular, endócrina ou esquelética. Transtornos eletrolíticos severos podem ocasionar aparecimento de arritmias cardíacas ameaçadoras e, até mesmo, a morte do individuo.

Aula 11 - Super-hidratação

Aula 11 - Super-hidratação

Transtornos Hidroeletrolítico

Aumento da água corporal - Super-hidratação

Excesso de água corporal é uma condição na qual existe aumento do seu percentual no organismo, seja por excesso na sua administração, ou por diminuição da sua excreção orgânica. Este aumento deve-se, em maior frequência, a uma retenção de água e sódio no meio extracelular, o que produz uma grande expansão do volume deste compartimento. Esta expansão pode ser de dois tipos:

• Com edemas generalizados
-
• Sem edemas

Edema é o excesso de liquido nos tecidos (celular e interstício) e nos espaços virtuais Quando o excesso de líquidos alcança valores de 8% ou mais do peso corporal é percebido como edema generalizado.

Água Atual = (Água Normal x Sódio Normal) / Sódio Atual

O excesso de fluidos (super-hidratação) pode ser classificado como: isotônico, hipotônico e hipertônico.

Super-hidratação Isotônica

Resulta de igual ganho de ambos, sódio e água, no espaço extracelular. É também conhecida como hiperhidração (ganho de água = ganho de sódio). A osmolaridade conservar-se normal, pois o ganho de água e de sódio processa-se na mesma proporção. O ganho excessivo de líquidos ocorre no espaço extracelular e a água é acumulada no espaço instersticial, resultando em edema periférico e/ou edema pulmonar.

Etiologia:

excessiva administração de água e sódio, infusão excessiva de líquidos parenterais (ex. soluções salinas isotônicas), retenção líquida secundária a disfunção renal ou doença cardíaca, insuficiência hepática crônica e uso excessivo de corticosteroides.

Quadro Clínico:

Corresponde a sintomas e sinais de retenção hídrica e da doença básica, insuficiência cardíaca, renal ou hepática. Assim, podem estar presentes edema subcutâneo, derrame pleural, ascite, estertores pulmonares, dispnéia, oligúria, aumento do peso corpóreo, icterícia, alterações neurológicas.

Achados diagnósticos:

Diminuição do hematócrito, níveis normais de sódio plasmático, ganho de peso, edema, achados anormais no RX de tórax indicando acumulação de líquidos (ex. edema pulmonar ou derrame pleural).

Tratamento:

Além de medidas restritivas, pode ser acrescentada na dependência da gravidade e da etiologia da superhidratação: dieta hipossódica, diuréticos, cardiotônicos e em situações especificas (falência renal) diálise peritoneal ou hemodiálise. Diuréticos não deverão ser administrados até que seja considerada a causa do edema. Os diuréticos usados sem critério podem levar a instalação de distúrbios eletrolíticos, coma hepático, azotemia e arritmias cardíacas.

Super-hidratação Hipotônica

Resulta de um ganho excessivo de água no extrcelular sem um correspondente ganho de sódio. Também conhecido como intoxicação hídrica (ganho de água > ganho de sódio). Porque o extracelular é hipotônico (hipo-osmolar) a água transfere-se, através da membrana celular, para dentro das células a fim de reestabelecer o equilíbrio osmótico.

Pacientes portadores de doenças crônicas debilitantes, câncer, insuficiência cardíaca congestiva ou insuficiência hepática ou renal, são propensos a ter expansão do espaço extracelular com hipotonicidade antes de se submeterem à cirurgia; no período pós-operatório o quadro pode ser agravado devido à tendência de expandir e diluir ainda mais o espaço extracelular.

Etiologia:

Ingestão excessiva de água, excessiva administração de líquidos hipotônicos (ex. soro glicosado a 5%) e condições médicas que prejudicam a excreção de água.

Quadro Clínico:

Náuseas, vômitos, astenia e queda do volume urinário são manifestações clínicas precoces, podendo ser seguidas por alterações como sialorréia, diarréia, convulsões e coma; essas alterações neurológicas são decorrentes de edema cerebral. Há sempre aumento do peso corporal, podendo observar se edemas periférico e pulmonar.

Achados diagnósticos:

Níveis normais ou baixos de sódio sérico, ganho de peso, edema, achados possivelmente anormais do RX de tórax.

Tratamento:

Baseia se na restrição hídrica, reposição de Na+ (administração de solução salina hipertônica em pequenas quantidades (300 ml de NaCI 3%)), uso cauteloso de diuréticos osmóticos (Manitol) e administração lenta de glicose hipertônica.

Nenhuma tentativa deve ser feita para reposição da deficiência de sódio computada com base no volume do espaço extracelular e na sua concentração neste espaço, pois, se assim foi procedido resultará em grave sobrecarga hídrica.

A perda insensível de água pela perspiração cutâneo pulmonar e o fluxo urinário podem, gradualmente e por si só, restabelecer a normalidade.

Super-hidratação Hipertônica

Resulta de um incremento de sódio no extracelular com volume de água remanescente normal (ganho de sódio > ganho de água). Devido ao extracelular ser hipertônico (hiperosmolar), a água movimenta-se através da membrana celular, do intracelular para o compartimento extracelular, a fim de restabelecer o equilíbrio osmótico (ICF move-se para o ECF).

Na prática clínica não se percebe a superhidratação hipertônica, somente possível se iatrogênica pela administração exagerada de líqüido hipertônico em paciente com perda insuficiente.

Etiologia:

Ingestão excessiva de alimentos salgados ou água do mar, e retenção excessiva de sódio secundária a disfunção ou doenças dos mecanismos reguladores.

Achados diagnósticos:

Aumento dos níveis de sódio sérico (> 145 mEq/l), rápido aumento de peso, edema e anormalidades potenciais no RX de tórax.

Aula 10 - Tipos de Desidratação

Aula 10 - Tipos de Desidratação

Transtornos Hidroeletrolítico

Tipos de Desidratação

Déficit de água corporal é uma condição na qual a perdas excede os ganhos de água e pode ser classificada como isotônica, hipotônica e hipertônica.

Isotônica:

Tipo mais comum de desidratação. Resulta de uma relativa equidade tanto de perda quanto da falta de fornecimento de água e sódio ao espaço extracelular resultando numa diminuição quantitativa destes elementos, porém com manutenção dos seus valores plasmáticos dentro da faixa de normalidade. Como a água e o sódio são subtraídos em quantidade proporcional, a osmolaridade plasmática não é afetada. Verifica-se, por conseguinte redução efetiva do volume extracelular e nenhuma alteração do volume intracelular. Consequentes a estas perdas, mecanismos de controle da homeostasia (secreção de ADH e aldosterona) não são ativados.

Etiologia:

Vômitos prolongados, diarreia, aspiração nasogástrica, hemorragia, diurese excessiva (secundária a doença renal ou uso de diuréticos), febre e perdas para o terceiro espaço (secundárias a queimaduras, obstrução intestinal, peritonites, cirrose e deficiência de circulação).

Quadro Clínico:

O quadro clínico inclui os sintomas e sinais da desidratação em geral, sobretudo os relacionados à diminuição do espaço extracelular (oligúria e em casos graves choque hipovolêmico).

Achados diagnósticos:

aumento da densidade urinaria aumento do hematócrito, aumento de proteínas séricas, aumento de ureia com níveis de creatinina normais, usualmente o sódio plasmático encontra-se em níveis normais (136 - 145 mEq/l).

Tratamento:

O tratamento da desidratação isotônica consiste na administração de soluções isotônicas.

Hipotônica:

Forma incomum de desidratação. Resulta da baixa de volume do espaço extracelular consequentes à diminuição de fornecimento ou ao aumento de perdas fluidas com diminuição dos valores de sódio em quantitativo proporcionalmente maior que o da água neste compartimento. Devido ao espaço extracelular tornar-se hipotônico (hipo-osmolar), a água é transportada através da membrana celular para dentro da célula a fim de restabelecer o equilíbrio osmótico (ECF desloca-se para o ICF) levando ao decréscimo do volume vascular e possível choque hipovolêmico. Pode ainda levar a formação de edema cerebral com consequente aumento da pressão intracraniana

Etiologia:

Perda gastrointestinal como diarreia e vômitos, perdas renais, má nutrição, excessiva reposição de líquidos com soluções hipotônicas, uso prolongado de diuréticos com reposição de pouco sal.

Quadro Clínico:

Os sintomas dependem da redução do espaço extracelular (choque hipovolêmico, oligúria), da expansão do intracelular (sialorréia, diarréia, vômitos) e da redução das taxas de sódio e de Cloro (astenia, tremores, íleo adinâmico, choque).

Sinais de hipovolemia marcantes e precoces; edema SNC – agitação, convulsões e coma.

Achados diagnósticos:

Baixa dos níveis de sódio (<135 mEq/l), osmolaridade sérica menor que 280 mOsm/l e hipoproteinemia. Perdas de água hipotônica são habitualmente consideradas hiponatremia, pois há diminuição do sódio no espaço extracelular./p>

Tratamento:

A escolha da solução a ser fornecida depende do grau de hipotonicidade do líqüido extracelular. Se a hiponatremia é leve a correção é feita apenas com solução isotônica; se a hipotonicidade é acentuada com sódio plasmático menor que 120 mEq/l e, sobretudo, se a manifestação clínica é importante, inicia-se o tratamento com solução hipertônica de Cloreto de sódio (300 ou 500 ml de NaCI 5% ou 3% no adulto) e, a seguir, para complementar a correção da desidratação administra-se solução salina isotônica.

Hipertônica:

Segunda forma mais comum de desidratação. Deriva da diminuição do volume do compartimento extracelular resultante da supressão ou diminuição do fornecimento de água ao individuo ou da existência de perdas hídricas proporcionalmente maiores que a de sódio neste espaço. Devido ao extracelular ser hipertônico (hiper osmolar), a água irá mover-se, através da membrana celular, de dentro da celula para o espaço extracelular a fim de restabelecer o equilíbrio osmótico (ICF transfere-se para o ECF).

Etiologia:

Aumento de perdas insensíveis de água por febre prolongada ou hiperventilação, sudorese severa, comprometimento da sede (por disfunção hipotalâmica), condições debilitantes que levam a baixa administração de água, administração excessiva de líquidos hipertônicos, hiperglicemia, dieta zero prolongada sem adequada reposição de líquidos, administração de alimentos através de sondas sem diluição adequada, nutrição parenteral prolongada, severa gastroenterite ou diarreia.

Quadro Clínico:

Sinais discretos de hipovolemia.

Achados diagnósticos:

Achados diagnósticos: aumento dos níveis de sódio sérico (>145 mEq/l), osmolaridade maior que 300 mOsm/l, hematócrito normal ou aumentado e aumento da densidade urinária. Perdas de água do corpo são consideradas hipernatremia devido aos altos níveis de sódio no compartimento extracelular.

Tratamento:

Existem dois objetivos terapêuticos principais: Primeiro - tratar a causa real é dizer controlar a hipernatremia e suspender diuréticos. Segundo controlar a hipertonicidade sérica até alcançar uma concentração de sódio sérico de 145 mEq/l.

Levando-se em conta que uma correção rápida pode ocasionar danos cerebrais permanentes ou mesmo a morte do individuo a velocidade de correção da hipertonicidade será em função da rapidez de instalação de hipernatremia. Recomenda-se a redução da osmolaridade sérica a uma velocidade de 0,5 mMol/l em cada hora. Como norma se recomenda baixar a concentração de sódio plasmáticos em 10 mMol/l ao dia em todos os pacientes exceto aqueles em que a hipernatremia se há desenvolvido em horas,

A via para reposição de fluidos pode ser oral ou enteral, também pode ser intravenosa ou subcutânea.

Utilizam-se unicamente fluidos hipotônicos: água pura, soro glicosado 5%, cloreto de sódio a 0,45%.

Aula 9 - Desequilibrios do balanço da água - desidratação

Aula 9 - Desequilíbrios do Balanço de água

Transtornos Hidroeletrolítico

Desequilíbrios do Balanço de água

Presença de desequilíbrio no balanço da água significa que a mesma esta em excesso ou em falta em um ou mais compartimentos corporais. Este desequilíbrio pode incidir nos espaços intracelular e extracelular. Neste último, o espaço transcelular, também chamado “Terceiro Espaço”, não possui relevância na reserva líquida, mas torna-se importante nos casos de sequestro hídrico, acumulando fluidos, eletrólitos e proteínas em espaços potenciais do corpo, a exemplo do peritoneal, pleural e intersticial.

Os distúrbios hidroeletrolíticos distribuem-se em dois grupos principais: as variações de volume (hipo e hipervolemia) e as variações de concentração.

Desequilíbrio de volume envolve perda ou ganho proporcional de sódio e água no espaço extracelular, enquanto desequilíbrio de concentração ou osmótico envolve perda ou ganho desigual de água e sódio no espaço extracelular.

Desequilíbrio da concentração pode ser de três tipos: isotônico, hipertônico e hipotônico,

Déficit de água corporal - Desidratação

A desidratação ocorre quando o corpo humano não tem água suficiente para realizar suas funções normais.

A desidratação é uma ocorrência comum no Brasil e todos os anos milhares de pessoas falecem por causa dela. Apesar de ser um achaque grave, é facilmente prevenível e tratável, desde que se reconheçam prontamente seus sintomas e se tome os devidos cuidados.

Há quem pense que nunca ficou desidratado, todavia a desidratação incide, todos os dias, em variados momentos. Isto porque todos os processos que eliminam fluidos corporais (produção de urina, transpiração, produção de fezes, etc.) estão invariavelmente acontecendo, o que faz da perda de água uma condição igualmente constante. Para se ter uma ideia de tal afirmação, quando uma pessoa sente sede, a água já “está em falta” no organismo há algum tempo ...

As causas mais frequentes de desidratação são: falta de ingestão ou perdas fluidas pelas vias ordinárias (perspiração cutâneo pulmonar, poliúria, diarreia) ou por vias extraordinárias (vômitos, aspiração gastrointestinal, íleo adinâmico, fístulas digestivas).

Comumente o primeiro sintoma verificado numa pessoa desidratada é a sede. Além deste, o individuo apresenta as mucosas secas, o que pode ser averiguado pela boca sem saliva. Também os olhos ficam ressecados e fundos. A pele se torna mais seca e formam-se “pregas” depois de tê-la pinçada e solta. Quando a axila e a virilha se apresentam francamente secas, o deficit de água costuma ser superior à 1500 ml.

Qualquer variação rápida de peso, superior a 500 g em um intervalo de 24 horas em individuo adulto deve-se quase sempre à perda ou ganho de líquidos.

Diminuição da pressão arterial, aumento da frequencia cardiaca, diminuição da ampitude do pulso arterial, colabamento das veias periféricas (especialmente as jugulares) e diminuição da Pressão Venosa Central refletem diminuição do líquido intravascular.

Na criança pequena que tem fontanela (moleira) ainda aberta a mesma estará deprimida.

Obnubilação, febre e coma são sinais tardios da desidratação. Nas perdas de água superiores a 15% do peso corpóreo a morte pode ser o desfecho evolutivo.

Quando uma pessoa esta desidratada apresenta hipovolemia e hemoconcentração que estimula receptores apropriados os quais enviam informações ao hipotálamo para que este libere hormônio antidiurético que agem nos rins incrementando a reabsorção de água. Como consequência verifica-se diminuição do volume urinário e aumento da quantidade de líquidos na corrente circulatória. O incremento de água reduz a concentração iônica com consequente regulação da osmolaridade plasmática e inibição da liberação de ADH.

A desidratação pode ser classificada em:

1. Quanto à osmolaridade:
• Isotônica: a concentração do sódio plasmático permanece dentro dos limites normais (perda de H2O igual à de sódio)
• Hipotônica: a concentração do sódio plasmático é baixa (perda de sódio maior que de H2O)
• Hipertônica: O sódio plasmático estará elevado (perda de H2O maior que de sódio)
2. Quanto à intensidade: baseia-se na perda de peso corporal
• Leve ou 1º grau: perda de peso de até 5%
• Moderada ou de 2º grau: perda de peso de 5 a 10%
• Grave ou de 3º grau: perda de peso acima de 10%

O efeito produzido pela desidratação é muito variável e depende tanto da aclimatação ao ambiente quanto da quantidade de líquidos perdidos

Perdas de até 1500 ml de água em adultos tem como única manifestação a sede. Pacientes que perdem de 1,5 l à 4,0 l apresentam além da sede acentuada, secura de boca, virilha, axilas, e hipernatremia (que pode ser utilizada para quantificar o déficit de água). Perdas acima de 4 l determina grande hipernatremia (> 155 mEq/ l), alterações de consciência e morte.

(Concentração normal de sódio/Concentração observada de sódio) = (Água total observada/Água total normal)

Quando a desidratação é leve o tratamento oral é suficiente, sendo alcançado com a reposição de líquidos e do denominado soro caseiro. Porém quando a desidratação é intensa é mandatório oferecer soros por via venosa, e só suspender seu fornecimento quando o status de hidratação estiver estabilizado.

Aula 8 - Mecanismos de Controle do Balanço Hidroeletrolítico

Aula 8 - Mecanismos de Controle do Balanço Hidroeletrolítico

Balanço e desequilíbrio da água corporal

Mecanismos de Controle do Balanço Hidroeletrolítico

Determinadas enzimas e hormônios, bem como o mecanismo da sede, interagem para a manutenção do equilíbrio normal de entrada e saída de água no organismo, contudo deve-se enfatizar que os rins são o maior responsável pela regulação do balanço hídrico. Os rins ajustam o balanço de água por eliminação (na forma de urina) ou retenção (por reabsorção) quando necessário. Porque a água e o sódio são intimamente relacionados à reabsorção de água acontece simultaneamente com a de sódio e vice-versa.

Mecanismo renina-angiotensina-aldosterona

O mecanismo renina-angiotensina-aldosterona é um componente importante para manutenção do equilíbrio dos níveis de água, hidrogênio ionte, potássio e sódio corporal bem como da regulação da pressão arterial sistêmica.

Situações que levam a uma baixa pressão de perfusão renal ou redução dos níveis plasmáticos de sódio (ex. hipovolemia) induzem as células justaglomerulares dos rins secretarem a enzima renina que é lançada na corrente sanguínea. Quando a renina alcança o Fígado esta ativa a angiotensina I. Nos pulmões a angiotensina I, por hidrolise, é convertida em angiotensina II, um potente vasoconstrictor que aumenta a pressão arterial e também estimula a córtex suprarrenal a secretar aldosterona.

A aldosterona regula a reabsorção de sódio no tubo contornado distal e coletor dos rins promovendo sua chegada à corrente sanguínea aumentando a natemia ao mesmo tempo em que promove a secreção de potássio e H+ na urina. É sempre uma troca de cátion por cátion. Para cada Na+ reabsorvido, é eliminado 1 K+ ou 1 H+. Quando o paciente apresenta hiperaldosteronismo verifica-se maior reabsorção de sódio, maior eliminação de potássio e H+ resultando no aparecimento de hipertensão arterial, hipocalemia e alcalose metabólica.

Porque sódio e água são intimamente relacionados à reabsorção de sódio acarreta também na entrada de água na corrente sanguínea. Como resultado, existe expansão do volume de sangue e aumento da pressão de perfusão.

O estimulo de produção de renina pelas células justaglomerulares dos rins é inibido nas situações de aumento da pressão de perfusão ou de alta da concentração plasmática de sódio (ex. hipervolemia).

Hormônio Antidiurético (ADH)

O ADH também conhecido como vasopressina é produzido nos núcleos supra-óptico e para-ventricular do hipotálamo e armazenado na porção posterior da hipófise.

A principal função do ADH é controlar a osmolaridade e o volume dos líquidos corporais. Os neurônios secretores são ativados em consequência do aumento na pressão osmótica ou redução da pressão hidrostática sanguínea. O ADH atua no néfron, favorecendo a abertura dos canais de aquaporinas no túbulo contorcido distal, impedindo que a água seja eliminada pelo ducto coletor, promovendo reabsorção da mesma com consequente aumento da volemia e pressão arterial. A osmolaridade plasmática normal ou baixa inibe a liberação de ADH, o que incita a excreção de água pelos rins.

Peptideo atrial natriurético (ANP)

Este hormônio é produzido e armazenado no átrio cardíaco, e é secretado na corrente sanguínea devido a um alongamento do mesmo em situações de incremento da pressão sanguínea ou do volume plasmático. Uma vez na corrente sanguínea o ANP inibe a secreção renal de renina com consequente decréscimo na produção de angiotensina I e aldosterona. Isto implicará numa diminuição da reabsorção tubular de sódio e água e um incremento na produção de urina. Com a eliminação de urina observa-se redução da pressão e do volume sanguíneo.

Mecanismo da sede

A sede é um desejo consciente de beber líquidos.

Situações que levam ao aumento das perdas hídricas produzem desidratação que pode ser classificada numa escala que varia de leve a grave.

Os estímulos fisiológicos da sede são os mesmos da liberação de ADH: hiperosmolaridade decorrente de desidratação hipertônica e hipovolemia. Nestas situações ocorre desidratação extracelular com consequente estimulação do mecanismo da sede. Quando o individuo esta com sede bebe mais líquidos. Quando os fluidos são ingeridos restabelecem-se os níveis normais de água corporal e a desidratação é aliviada.

Por outro lado, em situações de hiposmolaridade e hiperhidratação extracelular verifica-se, para manutenção do equilíbrio osmótico, desidratação do compartimento intracelular, com isto, advém inibição da sensação de sede em nível de osmorreceptores hipotalâmicos. O individuo ingere menos líquidos e observa-se aumento da diurese com consequente diminuição da volemia e aumento da osmolaridade plasmática.

Aula 7 - Balanço e desequilíbrios da água corporal

Aula 7 - Balanço e desequilíbrios da água corporal

Balanço e desequilíbrios da água corporal

Balanço da água

A água é o mais abundante componente do fluido corporal e é exigido numa quantidade apropriada para o correto funcionamento do corpo.

O balanço hídrico nada mais é do que a computação das entradas e saídas de água de um sistema, sendo assim, o balanço hídrico corporal é o saldo da quantidade de líquido que entra e da que sai do indivíduo em um determinado intervalo de tempo.

Diariamente uma pessoa ganha e perde água por diferentes meios. Para que a quantidade de água no corpo seja preservada, isto é que tenha sempre a mesma proporção, é imperativo que os ingressos sejam equivalentes as perdas, uma vez que que o desequilíbrio induz ao aparecimento de alterações orgânicas sistêmicas que poderá por em risco a vida do individuo.

Ganhos de água (entrada)

Ganhos normais

O total de entrada de água habitual requerido pelo organismo de um homem adulto hígido é em média de 2500 ml (variação de 1800 a 3000 ml). Deste total aproximadamente:

• 1500 ml/dia correspondem a líquidos ingeridos
• 800 ml/dia como componente hídrico dos alimentos sólidos ingeridos
• 200 ml/dia constituído de água metabólica proveniente do metabolismo celular (oxidação)

Ganhos extraordinários:

Via Venosa

• Soluções intravenosas (IV)
• Nutrição parenteral total (NPT)
• Transfusão sanguínea
• Uso de coloides

Via Nasogástrica

• Sonda para alimentação
• Administração de medicamentos e líquidos

Perdas de água (saída)

Fontes normais

As perdas de água se processam através dos rins, pulmões, pele e trato gastrointestinal, podendo ser rotulada como sensível ou insensível.

O rim excreta aproximadamente 1500 ml/ dia de água sob o formato de urina. O rim é o principal determinante do equilíbrio de água e descarta ao menos 500 ml de urina ao dia necessária para a eliminação de solutos urinários, provenientes das excretas metabólicas.

A pele perde aproximadamente 200 ml/dia através da perspiração sensível (suor), contudo esta quantidade é altamente variável, pois depende da temperatura ambiente e da pratica de exercícios físicos vigorosos.

Como a maior parte de água produzida pelo trato gastrointestinal é absorvida. As fezes normais contêm 70% de água, as fezes duras entre 40 e 60% e em estados de diarreia as perdas de água são maiores. A quantidade de água contida nas fezes corresponde a aproximadamente a 200 ml/dia.

Perda insensível de água não é visível ou mensurável. Perda insensível de água ocorre através da perspiração e da respiração.

A pele perde aproximadamente 400 ml por dia através de evaporação (perspiração insensível), sendo esta quantidade amplamente variável dependente da temperatura ambiente e da presença de febre no individuo.

Aproximadamente 300 ml de água são perdidas através da respiração. Um aumento na frequência ou na profundidade do ciclo respiratório aumentará a perda de água.

Fontes anormais

Fontes anormais de perda de água incluem:

• Processo patológico que cause diarreia ou vômitos
• Diurese excessiva
• Sudorese excessiva
• Inserção de dreno cirúrgico
• Hiperventilação (aumento das perdas de vapor de água através dos pulmões)
• Trauma (pode causar sangramentos anormais ou hemorragias)
• Queimaduras (pode causar perda de área extensa da pele com perda sérica)
• Certos medicamentos (a exemplo dos diuréticos – produz aumento de perdas urinarias; antibióticos – pode causar diarreia como efeito colateral)

Balanço

O fornecimento de água é necessário para repor o que o corpo perde através das funções diárias normais. É preciso repor esta perda a fim de prevenir a desidratação.

Em constante renovação, uma pessoa adulta perde diariamente, em condições normais, uma média de 2,5 l de água, sendo assim, deveria, pelo menos, beber, estes dois litros e meio diariamente, para evitar a desidratação. Cerca de um litro é provido, cada dia, pelos alimentos, fruta e hortaliças. O resto é fornecido pelo consumo de seis a oito copos de água diariamente.

Aula 6 - Tonicidade

Aula 6 - Tonicidade

Eletrólitos

Tonicidade

Tonicidade é uma propriedade química observada nas soluções que estão contidas por uma membrana com permeabilidade seletiva (são permeáveis ao solvente da solução, porém impermeáveis a determinados solutos). Quando dois ambientes apresentam tonicidades desiguais, a tendência é que o solvente atravesse a membrana em direção ao lado de maior tonicidade, até que haja um equilíbrio de forças (as soluções se tornem isotônicas, a pressão osmótica seja alcançada ou haja rompimento da membrana). A fim de manter a homeostasia os líquidos corporais são iso-osmolares, ou isotônicos.

Soluções Isotônicas

É toda solução que tenha osmolaridade (índice do número de partículas em solução) muito próximo à dos líquidos do corpo. Na prática, uma solução isotônica apresenta concentração de sais minerais (especialmente sódio e potássio) e de açúcares muito próxima àquela encontrada no organismo. Como a pressão osmótica é igual no intra e no extracelular, o movimento de água para fora está balanceado com o movimento de água para dentro das células quando uma solução isotônica é infundida no paciente. Por ter a mesma pressão osmótica que o sangue não ocorre deformação dos glóbulos vermelhos.

Exemplo: uma solução de Soro fisiológico (cloreto de sódio a 0,9%) é isotônica em relação às hemácias e é chamada por isto solução salina isotônica.

Soluções hipertônicas

São soluções que apresentam concentração maior de solutos que a verificada nos fluídos corporais, assim sendo, há gradiente de pressão através das membranas quando as mesmas são administradas a um paciente. Uma solução hipertônica, por ter pressão maior que a obervada nas células e nos fluídos corporais, fará com que a água mova-se através da membrana celular com o propósito de diluir a solução mais concentrada, até que haja igualdade de concentração em ambos os lados da membrana. Como resultado, a célula ficara contraída. Ao perder água a celular também perde sua habilidade para funcionar ou dividir-se.

Exemplo de soluções hipertônicas: cloreto de sódio 10%, Manitol, Solução glicosada a 10%.

Soluções hipotônicas

Soluções hipotônicas são soluções que apresentam concentração de solutos menor que a dos fluídos corporais. Uma solução hipotônica tem pressão menor que a das células e fluídos corporais, portanto a água irá mover-se através da membrana celular a partir da solução de mais alta concentração até que a concentração em ambos os lados da membrana sejam igualados. As células, sem parede celular, inflam-se e podem explodir se o excesso de água não é removido da mesma.

Exemplo de soluções hipotônicas: Água destilada, Cloreto de sódio 0,45%.

Aula 5 - Concentração de Solutos

Aula 5 - Concentração de Solutos

Eletrólitos

Concentração de solutos

Todo o líquido corpóreo contém água e solutos nela dissolvidos e a despeito da variação do número e tipos de soluções as concentrações de solutos apresentam-se equilibradas em todos os compartimentos.

Concentração é o termo utilizado para fazer a relação entre a quantidade de soluto e a quantidade de solvente de uma solução. Existem vários métodos de expressá-la, alguns são mostrados.

Percentual (peso/volume): número de gramas de um soluto por 100 ml de solução.

Milimoles/litro (mmol/l): número de milimoles (o peso molecular em miligramas) de um soluto em 1 litro de solução.

Miliequivalentes/litro (mEq/l): Trata-se de uma unidade que representa a concentração de cargas elétricas de um determinado íon. Pode-se expressar este conceito da seguinte forma:

mEq/l = mmol/l x valência

Miliequivalente corresponde a menor porção da substância, capaz de reagir quimicamente.

Miliosmoles/litro (mOsm/l): a medida do número de partículas com capacidade osmótica em 1 litro de solução.

Composição dos fluidos corporais

A concentração eletrolítica de cada compartimento é importante. Os eletrólitos principais do corpo são: sódio (Na), potássio (K), cloro (Cl), cálcio (Ca), magnésio (Mg), fósforo (P) e bicarbonato (HCO₃). No liquido extracelular o principal cátion é o sódio e os principais anions são os cloretos seguidos do bicarbonato. No intracelular o principal cátion é o potássio e os principais anions as proteínas intracelulares e o fosfato. As concentrações de sódio intracelular e de potássio extracelular são muito baixas. As concentrações de eletrólitos no plasma e interstício são praticamente as mesmas, isto devido a livre permeabilidade existente entre estes dois compartimentos na maioria dos indivíduos.

A composição dos solutos na água intracelular e extracelular é diferente. Esta diferença se deve ao fato da maioria das membranas celulares possuírem sistemas de transportes que ativamente acumulam ou expelem solutos específicos (a ação da bomba sódio-potássio ATPase na membrana, permite a incorporação de potássio ao interior da célula e a saída de sódio ao exterior da mesma).

A glicose adentra na célula por transporte ativado pela insulina, e uma vez dentro da célula é convertida em glicogênio ou outros metabólitos, motivo pelo qual só se encontra em quantidades significativas no espaço extracelular.

A ureia atravessa livremente a maioria das membranas celulares, motivo pelo qual sua concentração é similar em todos os espaços corporais.

As proteínas intravasculares não atravessam a parede dos vasos sanguíneos, pelo que se cria uma pressão oncótica, que retém a água no espaço intravascular.

No cenário clínico, o médico observa somente os valores relacionados ao extracelular.

Valores normais dos principais eletrólitos do extracelular

Eletrólito	Valores Normais
SÓDIO	136 –145 mEq/l ( 140 mEq/l)
POTASSIO	3,5 – 5,5 mEq/l ( 4,5 mEq/l)
CLORO	96 – 105 mEq/l ( 100 mEq/l)
CÁLCIO	4,5 – 5,5 mEq/l(5,0 mEq/l)
BICARBONATO	24 – 33 mEq/l ( 28 mEq/l)
MAGNÉSIO	1,5 – 2,5 mEq/l( 2 mEq/l)
FOSFATO	1,2 – 3,0 mEq/l

Valores normais dos principais eletrólitos intracelular

Eletrólito	Valores Normais
POTÁSSIO	157 mEql
SÓDIO	14 mEql
MAGNÉSIO	26 mEql
FOSFATOS	110 mEql
BICARBONATO	10 mEql
PROTEÍNAS	74 mEql
SULFATOS	1 mEql

Aula 4 - Movimento dos fluidos Corporais

Aula 4 - Movimento dos fluidos corporais

Fluidos Corporais

Movimento dos fluidos corporais

A diferença de concentração iônica entre os compartimentos intra e extracelular é mantida graças à parede celular que exerce papel de membrana semipermeável. Para manter o equilíbrio homeostático mecanismos elementares propiciam movimentação de elementos do compartimento extra para o intracelular, e vice-versa.

Dois mecanismos primários de transporte facilitam a movimentação de conteúdos entre os compartimentos: transporte passivo (incluindo difusão, filtração e osmose) e o transporte ativo. Transporte passivo não requer dispêndio de energia e não envolve atividade química enquanto transporte ativo requer atividade química e desprendimento de energia.

Difusão simples: fundamentalmente é a passagem de substâncias pequenas e não carregadas eletricamente através das membranas. Quando as concentrações se igualam nos dois lados da membrana o transito não para, porém o quantitativo que passa de um lado para o outro é igual ao que retorna mantendo esta equidade.

Difusão facilitada: Em condições normais uma dada substância é incapaz de atravessar a parede celular, sendo necessária à intermediação de uma proteína de membrana denominada permease, que permitirá a passagem destes conteúdos da região onde estão mais concentradas para a outra onde sua concentração é menor. O processo é mantido até o momento no qual as concentrações nos dois meios se igualem.

A filtração é um processo de transporte passivo no qual soluto e solvente movem-se juntos através de membranas semipermeáveis, a favor do gradiente de concentração, não havendo, portanto gasto energético pela célula. O solvente, normalmente água, leva consigo moléculas hidrossolúveis de pequeno tamanho através dos poros da membrana. O tamanho e a carga elétrica do soluto e dos poros influenciam diretamente neste processo. Capilares e o glomérulo renal são os principais locais de ocorrência deste tipo de processo de transporte. As forças responsáveis pela filtração são pressão osmótica e hidrostática.

A osmose é um tipo de transporte, no qual moléculas ou íons movem-se espontaneamente de uma região de baixa concentração para outra de alta concentração. As moléculas movimentam-se espontaneamente, colidindo-se umas com as outras e procuram uma condição de equilíbrio, no qual se distribuem de maneira uniforme. Na osmose há a passagem espontânea unicamente do solvente puro da solução menos para a mais concentrada, através de uma membrana semipermeável. Essas membranas não deixam passar os sais dissolvidos na solução.

Todo o movimento da água corporal se dá por osmose. Por osmose, a água se movimenta a partir de uma região de baixa concentração para outra de alta concentração até que exista a mesma concentração em ambos os lados da membrana. A concentração de soluto nos fluídos (especialmente sódio) determina a direção do movimento da água.

A osmolaridade plasmática, que se define como o número total de partículas osmoticamente ativas por litro de solução pode ser obtida mediante a seguinte fórmula:

Osm_P = 2 x [sódio]_P + glicemia/18 + ureia/6

Osmolalidade refere-se ao número de partículas osmoticamente ativas de soluto por quilograma do solvente. Como a relação massa/volume da água é igual a 1 os termos osmolalidade e osmolaridade traduzem o mesmo valor.

Dado que, em presença de insulina, a glicose atravessa bem às membranas, e postos que em condições normais a ureia atravessa às membranas celulares naturalmente, ambas as substâncias podem ser consideradas ineficazes em sua contribuição a osmolaridade.

Admitindo-se uma glicemia de 90 e ureia de 30:

Glicemia/18 + ureia/6 = 90/18 + 30/6 = 5 + 5 = 10

Portanto, podemos simplificar o cálculo anterior e expressá-lo unicamente em função do sódio plasmático:

Osm_P = 2 x [sódio]_P + 10

Denominamos pressão osmótica de uma solução a soma das pressões parciais exercidas por cada um dos solutos que aloja, entendendo por pressão osmótica eficaz a que depende das substâncias que não podem atravessar os poros da membrana semipermeável.

Transporte ativo é a designação do tráfego de substâncias através da membrana celular contra um gradiente de pressão mediados por enzimas ATPases. Para conservar seu potencial elétrico a célula necessita manter em seu interior uma elevada concentração de íons de Potássio e uma baixa concentração de íon de Sódio. A despeito disto, o compartimento extracelular apresenta uma alta concentração de Sódio e uma baixa concentração de Potássio, motivo pelo qual, existe difusão destes elementos através de canais iónicos existentes na membrana celular. Para alcançar e manter concentrações ideais dos dois íons, a bomba de Sódio-Potássio bombeia Sódio para fora da célula e Potássio para dentro dela. Como o transporte é realizado contra os gradientes de concentração destes dois íons, é necessário desprendimento de energia o que é obtido com a clivagem de ATP (transporte ativo).

Pressão hidrostática (ou efetiva) é a pressão exercida pelo peso de uma coluna fluida em equilíbrio. Aplicando-se o Princípio de Pascal observa-se que a pressão aplicada a um fluido dentro de um recipiente fechado é transmitida, sem variação, a todas as partes do fluido, bem como às paredes deste recipiente. A pressão capilar (hidrostática) é aquela exercida por líquido do interior do capilar, em direção ao exterior e contra a membrana endotelial. A pressão do fluido intersticial (hidrostática) exerce uma força semelhante para dentro contra a membrana capilar. As diferenças destas pressões favorecendo a pressão capilar propicia saída de líquidos dos vasos para o interstício.

Se existisse exclusivamente pressão hidrostática, haveria formação constante de edema devido à perda persistente de líquidos para o interstício. Contudo, à proporção que ocorre extravasamento de líquidos (plasma), de dentro do vaso para o interstício, as proteínas do sangue, principalmente a albumina, por não atravessarem o endotélio aumentam suas concentrações proporcionalmente dentro do capilar. As proteínas exercem uma ação, a pressão coloidosmótica, também nominada oncótica, que é a força de atração de água exercida pelas proteínas. A atração de proteínas semelhantes à de um “imã”, atraí e mantém o liquido no interior dos vasos sanguíneos.

Aula 3 - Compartimentos Hídricos

Aula 3 - Compartimentos Hídricos

Fluidos Corporais

Compartimentos hídricos

Um adulto jovem, do sexo masculino e de compleição média, apresenta um percentual de água corresponde a 60% do seu peso corporal. Aproximadamente 2/3 do total destes fluídos, cifra que correspondente a 40% do peso, está situado dentro das células, sendo por isto denominado intracelular (ICF), enquanto que o 1/3 restante (20% do peso) está colocado fora das mesmas e é denominado extracelular (ECF).

O compartimento extracelular é subdividido em três componentes individualizados: intersticial, intravascular e transcelular.

Ao fluído que está localizado no espaço que separa as células uma das outras, correspondentes a aproximadamente 75% do ECF (3/4 do mesmo) denomina-se liquido intersticial.

Próximo de 20% do ECF (1/4 do total) é composto por água em forma de plasma que circula dentro das artérias e veias e como linfa no sistema linfático. Este líquido é denominado intravascular. Pode-se dizer que a parede vascular separa o líquido intersticial do intravascular.

Uma pequena quantidade de água do extracelular conhecida como transcelular (alguns autores a nomina “terceiro espaço”) esta localizada em locais específicos tais como: fluidos serosos das cavidades potenciais (pleura, pericárdio, peritônio), espaço cefalorraquidiano, globo ocular (humor aquoso), espaço intra-articular (liquido sinovial), secreções digestivas. Partindo do principio que o transcelular é constituído por uma quantidade mínima de líquidos do extracelular este não é considerado um compartimento separado.

Em situações particulares, no entanto, este "terceiro espaço" pode bancar uma perda interior, portanto não visualizada e mensurada, de água, eletrólitos e proteínas, isotônico ou ligeiramente hipotônico ao plasma manifestado como derrame pleural, ascite, edema na área traumática, cirúrgica ou não, bolhas de queimaduras, edema do peritônio e do mesentério, secreções digestivas estagnadas no interior das alças intestinais. Este sequestro pode corresponder a uma perda generosa de vários litros de água, por exemplo, na peritonite generalizada por úlcera péptica perfurada ou por pancreatite aguda, queimaduras, na obstrução intestinal ou ainda nas cirurgias de grande porte com área de dissecção muito extensa. A perda é, em princípio, temporária e a água sequestrada volta para o compartimento intravascular à medida que há resolução do processo que originou acumulo de líquidos no terceiro espaço.

Para uma correta função celular é necessário que o espaço intracelular e o meio ambiente que o rodeia (espaço extracelular) se mantenham com uma determinada e constante concentração de eletrólitos.

Não obstante a existência de delimitadores (membrana celular e endotélio) separando os compartimentos corporais, os líquidos não estão confinados em uma área especifica. Com intuito de conservar a homeostasia, os fluidos estão em continua movimentação de um espaço para o outro, no entanto a quantidade contida em cada setor (intracelular e extracelular) conserva-se relativamente constante.

A despeito da ininterrupta passagem dos fluidos através de membranas semipermeáveis, determinados solutos são mais encontrados em um compartimento particular e tendem a permanecer limitados a este espaço em condições normais. Estas diferenças de concentrações contra um gradiente de pressão se deve a presença, na maioria das membranas celulares, de sistemas de transportes que ativamente acumulam ou expulsam solutos específicos. Por conta disto, no compartimento extracelular o cátion predominante é o sódio enquanto que os cloretos são os anions mais abundantes, já no espaço intracelular predomina como cátion o potássio e como anions proteínas e fosfatos.

Aula 2 - Funções da Água

Aula 2 - Funções da Água

Fluidos Corporais

Funções da Água

As células do organismo humano necessitam de condições essenciais para que possam exercer suas funções fisiológicas: um ambiente estável, um aporte equilibrado de nutrientes e uma remoção contínua dos restos metabólicos. Isto é alcançado graças a sua imersão em líquidos corporais.
Os fluidos corporais são constituídos por uma solução cujo solvente é a água e por solutos nela dissolvidos: gases, eletrólitos, minerais e produtos finais do metabolismo.
Em um individuo adulto sadio (18 a 40 anos), a água representa aproximadamente 60% do peso corporal no sexo masculino e 50% no feminino. Este percentual modifica-se em função da idade e do estado nutricional. Nos lactentes a água constitui aproximadamente 80% da massa corpórea dos mesmos, todavia esta proporção vai diminuindo progressivamente até totalizar uns 65% no primeiro ano de vida. O idoso tem um percentual menor de água, chegando a 45% em mulheres maduras, demonstrando que o processo de envelhecimento é o de desidratação progressiva do corpo.
O corpo humano é constituído de dois componentes: a massa corporal magra e a massa corporal gorda. A massa magra é a porção isenta de gordura e é constituída por ossos, músculos e vísceras. A massa corporal gorda é a porção constituída por gordura armazenada (encontrada no tecido subcutâneo) e gordura essencial (encontrada nas vísceras).
A proporção da massa magra é constante e é independente do biótipo. Sua menor magnitude nas pessoas obesas esclarece o fato delas resistirem menos à desidratação aguda quando comparada às debilitadas; e, por outro lado, explica, nas pessoas magras, a menor resistência a doenças consumptivas, posto que, por terem menos gordura, apresentem menores reservas calóricas.
A água apresenta variação quantitativa quando a massa corporal magra do indivíduo é levada em consideração, atendendo a uma relação de proporção inversa à quantidade de gordura. Desta forma, dado que o tecido adiposo é carente de água, quanto mais obeso é o individuo menor será a proporção de água em relação ao seu peso corporal total (uma pessoa muito obesa pode apresentar uns 25 a 30% menos água que outra pessoa sem sobrepeso).
O menor percentual de água na mulher se deve ao fato do tecido celular subcutâneo (rico em gordura) ser mais abundante em sua composição quando comparado ao do homem e a sua massa corporal ser algo menor.
A percentagem de água em relação ao peso corporal de diferentes grupos de pacientes pode ser resumida:

Pacientes	Percentual de Água
Recém-nascido e lactente	75%.
Prematuro	80 %.
Criança (independente do sexo)	60%
Homem adulto magro	60%
Mulher adulta magra	50%
Adulto obeso	10 % a menos
Desnutdidos	10 % a mais
Idoso:	10 % a menos

A gestante tem um aumento de volemia, posto que, em decorrência da gravidez a unidade feto placentária e a mulher ostentam duas circulações em paralelo.
A água esta em constante movimento hidratando, resfriando, transportando nutrientes, eliminando toxinas e repondo energias. O propósito dos fluídos corporais compreende, portanto:

• Facilitar o transporte de nutrientes, hormônios, proteínas e outras substâncias até as células.
• Ajudar na remoção de restos celulares e resíduos de produtos. Livrar-se dos detritos através da urina, transpiração e funcionamento do intestino.
• É o elemento chave para manutenção da volemia
• Prover os meios para que o metabolismo celular possa ocorrer.
• Regular a temperatura corporal. A água previne variações bruscas de temperatura. Os motivos pelos quais ela é capaz de atuar desta forma são:
• Calor específico elevado (é difícil esquentar ou esfriar a água)
• Calor latente de vaporização elevado (ela “rouba” bastante calor quando evapora, pois para isto é necessário que haja ruptura das ligações de hidrogênio. Devido a isto ela pode resfriar o organismo e evitar o superaquecimento. Por ex. ao suar)
• Calor latente de fusão elevado (a água tem de liberar muito calor para congelar, ou seja, não congela facilmente)
• Prover lubrificação para o movimento muscular, das articulações, da coluna vertebral, no interior dos olhos e no líquido amniótico durante a gravidez.

A água cumpre ainda um importante papel, no que diz respeito à prevenção de doenças e ao bem estar geral, pois:

• Hidrata o corpo a partir do meio interno, contribuindo para que a pele se mantenha saudável, lisa e suave
• Evita perturbações do trânsito intestinal, como por exemplo, a constipação
• Ajuda a fortalecer as defesas naturais
• Ajuda a prevenir a formação de pedras nos rins e contribui para a redução do risco de infecções urinárias
• Ajuda a melhorar a capacidade de concentração, de raciocínio, e até favorece o bom humor!