domingo, 28 de abril de 2013

Aula 18 - Hipocalemia

Transtornos Hidroeletrolíticos

Hipocalemia

Descrição

Concentração de potássio menor que 3,5 mEq/l.

Classificação

Moderada: 3 – 3,5 mEq/l
Importante: 2,5 –3 mEq/l
Grave: < 2,5 mEq/l

Etiologia

Fornecimento insuficiente (jejum)
Vômitos severos, excessiva aspiração naso-gástrica
Acidose tubular renal
Diuréticos
Laxativos, lavagem intestinal, diarreias, má absorção, fístulas, etc.
Terapia esteroide
Insuficiência hepática, cirrose
Alcaloses
Uso de Insulina + Glicose

Sinais e sintomas

Musculatura lisa: Constipação, distensão abdominal, íleo
Musculatura estriada: Fraqueza, Hipotonia, perda dos reflexos tendinosos. paralisia flácida
Musculatura cardíaca: Hipotensão, pulso irregular, arritmias cardíacas podem ocorrer com baixos níveis de potássio: extrassístole ventricular, taquicardia atrial, taquicardia nodal, taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, parada cardíaca em sístole
Sistema Nervoso: Apatia, desorientação, hipo ou arreflexia, coma
Hipocalemia severa: paralisia respiratória
Alcalose metabólica

Mudanças do ECG

Os seguintes achados são encontrados na hipocalemia moderada ou severa:

Onda T reduzida, assume aspecto difásico ou inversão
Onda U elevada
Onda P proeminente
Prolongamento do intervalo PR
e/ou depressão do segmento ST

Tratamento

Inclui a administração oral ou intravenosa de potássio, dependendo da severidade.

Nunca isolado. Sempre com grande quantidade de líquidos. O potássio nunca deverá ser feito diretamente na veia ou em “bolus”, pois isto poderá determinar arritmias cardíacas com risco de vida ou morte.

Para paciente com hipocalemia induzida por diuréticos, e o mesmo for necessário, trocá-lo por um diurético poupador de potássio (Ex.: espironolactona – Aldactone A).

Só repor quando:

Hidratação satisfatória
Boa diurese (> 700 ml/24 h.)
Densidade urinária > 1017
Não ultrapassar 20 mEq/h, 200 mEq/24 h
Ideal: 0,2 mEq/Kg/h
Quando necessário infundir em grande quantidade:

Monitorizar o paciente (E.C.G
Dosar o potássio sérico 3/3 h

Regra prática para cálculo do déficit de potássio: subtrair 4,5 mEq/l (valor normal do potássio) do valor encontrado e multiplicar por um número constante = 70.

Ex. Paciente adulto jovem do sexo masculino, 60 Kg com dosagem de potássio sérico = 2,5 mEq/l.

Déficit de potássio = 4,5 – 2,5 = 2. Multiplicando-se por 70 obtêm como resultado 140 mEq, que é o total de potássio a ser reposto.

Aula 17 - Balanço e Transtornos do Potássio - Hiperpotassemia

Transtornos Hidroeletrolítico

Balanço e Transtornos do Potássio

descrição

Valor plasmático:

4,5 mEq/l (3,5 – 5 mEq/l).

Funções

O potássio tem várias funções vitais importantes destacando-se:

Manter a osmolaridade e a eletroneutralidade das células através permuta com o sódio.
Ajudar na transmissão neuromuscular (paralisia) do impulso nervoso
Facilitar a contração do músculo cardíaco e a sua condutividade elétrica. Tanto a falta quanto o excesso do potássio pode provocar parada cardíaca
Apoiar na regulação do equilíbrio ácido-básico através troca com o hidrogênio:

Aumenta na acidose
Diminuí na alcalose

Manutenção do meio interno

Regulação

Aproximadamente 90% do potássio este situado dentro da célula, o restante localiza-se nos ossos e no sangue. Principal cátion do liquido intracelular, o potássio é o principal tampão dentro da célula.

Potássio e sódio tem um relacionamento inverso: quando sódio é excretado, potássio é retido e quando o sódio é retido o potássio é excretado.

A concentração sérica do potássio é regulada principalmente pela aldosterona. Um incremento na concentração de potássio resulta num aumento da produção de aldosterona. Aldosterona estimula então a excreção de potássio pelos rins fazendo com que o potássio seja perdido pelo corpo (o oposto é verdadeiro em relação ao sódio – um aumento de aldosterona é sinalizador para que os rins retenham sódio).

Quando a concentração sérica de potássio esta baixa, decresce a secreção de aldosterona e mais potássio é reabsorvido (o oposto é verdadeiro em relação ao sódio – decréscimo na produção de aldosterona habilita os rins excretarem sódio).

Objetivos

Potássio sérico auxilia na avaliação da origem da arritmia cardíaca, função renal, balanço ácido-básico, metabolismo da glicose e transtornos neuromusculares e endócrinos.

Implicações clínicas

Valores críticos do potássio abrangem aqueles menores que 2,5 mEq/l e os maiores que 6,5 mEq/l; sérias arritmias com risco de vida e cardiotoxidade podem ocorrer.

Hipercalemia

descrição

Potássio sérico maior que 5,0 mEq/l

Classificação

Discreta: 5 a 6 mEq/l
Grave: 6 a 7 mEq/l
Muito grave: >7 mEq/l

Etiologia

Aumento da ingestão
Iatrogênica
Passagem do intracelular para o extracelular (Acidose)
Contração do extracelular
Problema renal que dificulte a excreção (insuficiência renal)
Condições na qual uma excessiva quantidade de potássio intracelular vai para o sangue (queimaduras, lesões de esmagamento, acidose diabética, infarto do miocárdio)
Doença de Addisson
Diabetes descompensado
hipoaldosteronismo seletivo

Sinais e sintomas

SNC: Excitação, ansiedade, agitação, torpor, anestesia, parestesia, fraqueza
Paralisia muscular respiratória
Cardiovascular: Arritmias cardíacas podem ocorrer em altos níveis de potássio: bradicardia sinusal, bloqueio sinusal, taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, bloqueio ventricular, bloqueio átrio ventricular de primeiro grau, ritmo nodal, ritmo idio-ventricular. Pode ocorrer parada cardíaca em diastóle
Náuseas, vômitos, diarreia
Acidose metabólica

Mudanças do ECG

Os seguintes achados poderão ser encontrados em uma hipercalemia moderada ou grave:

Prolongamento do intervalo PR
Alargamento do espaço QRS
Onda T em forma de tenda - apiculada, alta e simétrica
Depressão do segmento ST

Tratamento

A terapêutica da hipercalemia inclui:

Correção da causa subjacente
Supressão de ingressos
Estabilização do miocárdio visando proteção contra as arritmias
Antagonizar os efeitos do potássio na membrana
Promoção da entrada de K+ para o interior das células

Medidas adotadas:

Medicação antagônica dos efeitos do potássio nas membranas:
O cálcio antagoniza o efeito do K+, restaurando a excitabilidade da membrana.
Pode ser administrado cloreto ou gluconato de potássio para impedir os efeitos cardiotóxicos.
- Gluconato de cálcio 10%: 10 a 20 ml em 100 ml de SF IV em 2 a 5 minutos, podendo ser repetido em 5 minutos se as alterações eletrocardiográficas persistirem.
Promoção da entrada de Potássio nas Células
- Uso de soluções polarizantes
  Administração venosa de Insulina-Glicose: promove entrada de potássio nas células por aumento da atividade da bomba Na+-K+-ATPase
  - Insulina regular 10 U + 30 a 50 g de glicose IV em 1 hora até a cada 4 horas
- Alcalinização - promove a entrada de K+ nas células por permuta com o H+
  Bicarbonato de sódio: bicarbonato de sódio 8,4%
  - 0,5 a 1 mEq/kg infundidos em 5 minutos, podendo ser repetido em 30 minutos
- Agonistas beta-adrenérgicos:
  - Fenoterol ou salbutamol 10 gotas via inalatória até a cada 4 horas
Remoção do Excesso de Potássio
- Administração de diuréticos
  - Furosemida 1 mg/kg IV até cada 4 horas
- Resinas de Troca - o poliestirenossulfonato de cálcio (Sorcal) promove a permuta de cálcio por potássio na luz intestinal, promovendo eliminação do potássio
  - Sorcal 15 a 30 g diluídos em 100 ml de manitol 10 a 20% via oral ou retal até a cada 4 horas
- Diálise – Hemodiálise

Aula 16 - Balanço e Transtornos do Cloro

Transtornos Hidroeletrolítico

Balanço e Transtornos do Cloro

Descrição

Entrada: Cloreto de sódio.

Excreção: Renal, suor, secreção gástrica.

Cloro total: 1490 mEq.

Valor plasmático: 100 mEq/l (95 – 105 mEq/l).

O cloro é encontrado no sal de cozinha e em muitos outros tipos de alimentos, sobretudo no peixe. É o principal ânion (íon negativo) do líquido extracelular e sua importância é maior por ser elemento constituinte do cloreto de sódio e do ácido clorídrico.

Cloretos tem efeito primordial na pressão osmótica, portanto ajudam na regulação da integridade celular. Cloretos interagem intimamente com o sódio, e é, o contrabalanceio da carga positiva deste eletrólito que ajuda manter a eletroneutralidade. Cloretos também são importantes para manutenção do equilíbrio da água e ácido-básico.

Funções

Cloretos executam as seguintes funções fisiológicas:

Interagem com o sódio auxiliando na conservação da osmolaridade plasmática
Ajuda manter o balanço de cátions entre o extracelular e intracelular combinando-se facilmente com o sódio (NaCl), hidrogênio (HCl), potássio (KCl) e cálcio (CaCl)
Auxilia no balanço ácido-básico através do mecanismo de troca de cloretos: cloretos movimentam-se facilmente entre o intracelular das hemácias e o plasma permutando com o bicarbonato, portanto mantendo o correto balanço de anions entre o intracelular e extracelular
Papel digestivo – HCl

Regulação

Uma vez que cloretos estão intimamente relacionados com o sódio (devido à atração elétrica), qualquer alteração nos níveis de sódio irá afetar secundariamente os níveis de cloro. Normamente os níveis de sódio e cloretos são alterados numa proporção direta ente um e outro. Além disso, a aldosterona, indiretamente regula o balanço de cloretos uma vez que regula o balanço de sódio nos túbulos renais.

Objetivo

Cloretos plasmáticos são mensurados para detectar desequilíbrio ácido-básico, status hídrico e balanço extracelular entre cátions e ânions.

Implicações clínicas

Níveis crítico incluem valores de cloretos menores que 70 mEq/l ou maiores que 120 mEq/l./p>

Hipercloremia

Descrição

Concentração de cloretos maior que 105 mEq/l.

Classificação

Moderada: 105 –115 mEq/l
Acentuada: 115 – 125 mEq/l
Grave: > 125 mEq/l

Etiologia

Sobrecarga na administração de sais de cloro (stress pós-operatório, doenças renais)
Anastomose uretero-intestinal bilateral
Alcalose respiratória (hiperventilação)
Distúrbios da função glomérulo tubular (diminuição da excreção renal)
Desidratação
Síndrome de Cushing

Excreção diminuída de bicarbonato (a concentração deste eletrólito é inversamente proporcional a dos cloretos, devido às trocas, realizados nos rins, entre cloretos e bicarbonatos).

Sinais e sintomas

Sede
Espasmos musculares amplos
Tremores
Confusão
Estupor com lentidão e pobreza de respostas
Febre baixa
Falta de controle da micção
Respiração profunda, estupor, fraqueza, letargia, sonolência e cefaleia
Em situações severas o coma pode ocorrer
Lassidão

Quando os níveis de cloreto aumentam no extracelular, a excreção de bicarbonato ocorre simultânea e proporcionalmente (a fim de manter o balanço de ânion), resultando em acidose metabólica; isto é conhecido como acidose metabólica hiperclorêmica.

Tratamento

Diluição e eliminação do cloro
Suspensão do fornecimento de cloro
Hidratação (Soro glicosado)
Ação mecânica com enemas para diminuição do contato entre a mucosa intestinal e ureteral visando diminuir a absorção de cloro (Anastomose uretero – intestinal bilateral)
Bicarbonato de sódio (Acidose)

Pode ser necessária a administração venosa de Ringer Lactato ou bicarbonato de sódio em situações de acidose, que deverão ser administrados cautelosamente com monetarização rigorosa para evitar hipercorreção.

Hipocloremia

Descrição

Concentração sérica de cloretos menor que 95 mEq/l.

Classificação

Moderada: 90 – 95 mEq/l
Média: 80 – 90 mEq/l
Grave: < 80 mEq/l

Etiologia

Falta de ingestão (Dietas prolongadas sem sal)
Perdas gástricas (Vômitos, aspiração gástrica)
Diarreia severa, queimadura severa
Nefropatias diuréticas
Sudorese significativa
Acidose respiratória, hipoventilação
Acidose diabética
Retenção de bicarbonato (tal como ocorre na alcalose metabólica e na doença pulmonar obstrutiva crônica)
Diluição por excesso de líquidos em anúricos

Sinais e sintomas

Irritabilidade muscular, tetania, depressão respiratória
Íleo (vômito agrava a hipocloremia)
Hipotonia vascular (Hipotensão arterial) podendo chegar a colapso circulatório

Tratamento

Tratar a causa básica
Déficit total de Cloro = Água Extracelular * déficit de cloro por litro
Na hipocloremia por diluição eliminar água (Não se deve administrar cloro>

Administração de cloro:

Via oral: Alimentos com cloro, sal comum, cloreto de potássio, etc.
Via parenteral: Solução salina hipertônica, soro fisiológico, Cloreto de Potássio, etc.

Quando acompanhada de hiponatremia poderá ser administrado cloreto de sódio IV. Quando acompanhada de hipocalemia administração venosa de cloreto de potássio.