Aula 12 - Balanço e transtornos dos eletrólitos

Transtornos Hidroeletrolítico

Balanço e transtornos dos eletrólitos

Eletrólitos são solutos encontrados no espaço extracelular (ECF) – incluindo o plasma, interstício e transcelular e no espaço intracelular (ICF).

Eletrólitos quando presentes em uma solução dissociam-se em íons e são capazes de conduzir uma corrente elétrica. Íons com cargas positivas são denominados cátions enquanto os com cargas negativas são chamados ânions.

Cátions: sódio potássio, cálcio, magnésio.

Ânions: Bicarbonato, cloreto, fosfato, sulfato, ácidos orgânicos, ânions proteínas.

A lei da eletroneutralidade preceitua que em qualquer solução aquosa a soma de todos os íons com cargas positivas deverá ser igual à soma de todos os íons com cargas negativas. A eletroneutralidade é verificada quando os cátions equilibram-se com os ânions em ambos os lados da membrana celular. Existe eletroneutralidade em cada compartimento hídrico quando o somatório dos cátions equivale à totalização dos ânions no mesmo espaço. Quando, por qualquer razão, não existe este equilíbrio, eletrólitos movimentam-se de um lado a outro da membrana afim de reestabelecer um estado eletricamente neutro, o que é vital para a homeostasia. O plasma possui 154 mEq/l de cátions e, consequentemente, 154 mEq de ânions.

Eletrólitos são primariamente regulados pelos rins (através de reabsorção e excreção) e sistema endócrino (através da liberação ou supressão adrenal de aldosterona).

A concentração de eletrólitos nos fluidos corporais é expressa em miliequivalentes por litro (mEq/l) ou miligramas por decilitros (mg/dl). Somente eletrólitos do compartimento extracelular podem ser mensurados, valores do intracelular somente poderão ser inferidos a partir dos valores extracelulares.

Eletrólitos são essenciais para o correto funcionamento do organismo e tem uma multiplicidade de objetivos intrínsecos. Em geral eletrólitos:

1. Ajudam a regular o equilíbrio ácido-básico. Hidrogênio é permutado por sódio ou potássio no rim com propósito de manter um pH plasmático adequado. Os rins também podem originar absorção ou excreção de bicarbonato ou cloretos em resposta a alterações do pH plasmático
2. Ajudam na regulação da atividade neuromuscular.
3. Ajudam na manutenção do equilíbrio osmótico entre os espaços intracelular e extracelularA bomba Na-K ATPase tem a função, atuando a maneira de um transporte ativo, de facilitar a saída de 3 moléculas de sódio de dentro da célula e a entrada de 2 moléculas de potássio. Isto é feito com o consumo de energia, objetivando alcançar o equilíbrio constante entre a água intracelular e a extracelular, uma vez que o sódio é o principal íon encarregado de arrastar água consigo
4. Propiciam condições apropriadas para efetivação de reações químicas do organismo

Desequilíbrio eletrolítico podem refletir desordens de fluídos, acidobásica, renal, neuromuscular, endócrina ou esquelética. Transtornos eletrolíticos severos podem ocasionar aparecimento de arritmias cardíacas ameaçadoras e, até mesmo, a morte do individuo.

Aula 11 - Super-hidratação

Aula 11 - Super-hidratação

Transtornos Hidroeletrolítico

Aumento da água corporal - Super-hidratação

Excesso de água corporal é uma condição na qual existe aumento do seu percentual no organismo, seja por excesso na sua administração, ou por diminuição da sua excreção orgânica. Este aumento deve-se, em maior frequência, a uma retenção de água e sódio no meio extracelular, o que produz uma grande expansão do volume deste compartimento. Esta expansão pode ser de dois tipos:

• Com edemas generalizados
-
• Sem edemas

Edema é o excesso de liquido nos tecidos (celular e interstício) e nos espaços virtuais Quando o excesso de líquidos alcança valores de 8% ou mais do peso corporal é percebido como edema generalizado.

Água Atual = (Água Normal x Sódio Normal) / Sódio Atual

O excesso de fluidos (super-hidratação) pode ser classificado como: isotônico, hipotônico e hipertônico.

Super-hidratação Isotônica

Resulta de igual ganho de ambos, sódio e água, no espaço extracelular. É também conhecida como hiperhidração (ganho de água = ganho de sódio). A osmolaridade conservar-se normal, pois o ganho de água e de sódio processa-se na mesma proporção. O ganho excessivo de líquidos ocorre no espaço extracelular e a água é acumulada no espaço instersticial, resultando em edema periférico e/ou edema pulmonar.

Etiologia:

excessiva administração de água e sódio, infusão excessiva de líquidos parenterais (ex. soluções salinas isotônicas), retenção líquida secundária a disfunção renal ou doença cardíaca, insuficiência hepática crônica e uso excessivo de corticosteroides.

Quadro Clínico:

Corresponde a sintomas e sinais de retenção hídrica e da doença básica, insuficiência cardíaca, renal ou hepática. Assim, podem estar presentes edema subcutâneo, derrame pleural, ascite, estertores pulmonares, dispnéia, oligúria, aumento do peso corpóreo, icterícia, alterações neurológicas.

Achados diagnósticos:

Diminuição do hematócrito, níveis normais de sódio plasmático, ganho de peso, edema, achados anormais no RX de tórax indicando acumulação de líquidos (ex. edema pulmonar ou derrame pleural).

Tratamento:

Além de medidas restritivas, pode ser acrescentada na dependência da gravidade e da etiologia da superhidratação: dieta hipossódica, diuréticos, cardiotônicos e em situações especificas (falência renal) diálise peritoneal ou hemodiálise. Diuréticos não deverão ser administrados até que seja considerada a causa do edema. Os diuréticos usados sem critério podem levar a instalação de distúrbios eletrolíticos, coma hepático, azotemia e arritmias cardíacas.

Super-hidratação Hipotônica

Resulta de um ganho excessivo de água no extrcelular sem um correspondente ganho de sódio. Também conhecido como intoxicação hídrica (ganho de água > ganho de sódio). Porque o extracelular é hipotônico (hipo-osmolar) a água transfere-se, através da membrana celular, para dentro das células a fim de reestabelecer o equilíbrio osmótico.

Pacientes portadores de doenças crônicas debilitantes, câncer, insuficiência cardíaca congestiva ou insuficiência hepática ou renal, são propensos a ter expansão do espaço extracelular com hipotonicidade antes de se submeterem à cirurgia; no período pós-operatório o quadro pode ser agravado devido à tendência de expandir e diluir ainda mais o espaço extracelular.

Etiologia:

Ingestão excessiva de água, excessiva administração de líquidos hipotônicos (ex. soro glicosado a 5%) e condições médicas que prejudicam a excreção de água.

Quadro Clínico:

Náuseas, vômitos, astenia e queda do volume urinário são manifestações clínicas precoces, podendo ser seguidas por alterações como sialorréia, diarréia, convulsões e coma; essas alterações neurológicas são decorrentes de edema cerebral. Há sempre aumento do peso corporal, podendo observar se edemas periférico e pulmonar.

Achados diagnósticos:

Níveis normais ou baixos de sódio sérico, ganho de peso, edema, achados possivelmente anormais do RX de tórax.

Tratamento:

Baseia se na restrição hídrica, reposição de Na+ (administração de solução salina hipertônica em pequenas quantidades (300 ml de NaCI 3%)), uso cauteloso de diuréticos osmóticos (Manitol) e administração lenta de glicose hipertônica.

Nenhuma tentativa deve ser feita para reposição da deficiência de sódio computada com base no volume do espaço extracelular e na sua concentração neste espaço, pois, se assim foi procedido resultará em grave sobrecarga hídrica.

A perda insensível de água pela perspiração cutâneo pulmonar e o fluxo urinário podem, gradualmente e por si só, restabelecer a normalidade.

Super-hidratação Hipertônica

Resulta de um incremento de sódio no extracelular com volume de água remanescente normal (ganho de sódio > ganho de água). Devido ao extracelular ser hipertônico (hiperosmolar), a água movimenta-se através da membrana celular, do intracelular para o compartimento extracelular, a fim de restabelecer o equilíbrio osmótico (ICF move-se para o ECF).

Na prática clínica não se percebe a superhidratação hipertônica, somente possível se iatrogênica pela administração exagerada de líqüido hipertônico em paciente com perda insuficiente.

Etiologia:

Ingestão excessiva de alimentos salgados ou água do mar, e retenção excessiva de sódio secundária a disfunção ou doenças dos mecanismos reguladores.

Achados diagnósticos:

Aumento dos níveis de sódio sérico (> 145 mEq/l), rápido aumento de peso, edema e anormalidades potenciais no RX de tórax.

Aula 10 - Tipos de Desidratação

Aula 10 - Tipos de Desidratação

Transtornos Hidroeletrolítico

Tipos de Desidratação

Déficit de água corporal é uma condição na qual a perdas excede os ganhos de água e pode ser classificada como isotônica, hipotônica e hipertônica.

Isotônica:

Tipo mais comum de desidratação. Resulta de uma relativa equidade tanto de perda quanto da falta de fornecimento de água e sódio ao espaço extracelular resultando numa diminuição quantitativa destes elementos, porém com manutenção dos seus valores plasmáticos dentro da faixa de normalidade. Como a água e o sódio são subtraídos em quantidade proporcional, a osmolaridade plasmática não é afetada. Verifica-se, por conseguinte redução efetiva do volume extracelular e nenhuma alteração do volume intracelular. Consequentes a estas perdas, mecanismos de controle da homeostasia (secreção de ADH e aldosterona) não são ativados.

Etiologia:

Vômitos prolongados, diarreia, aspiração nasogástrica, hemorragia, diurese excessiva (secundária a doença renal ou uso de diuréticos), febre e perdas para o terceiro espaço (secundárias a queimaduras, obstrução intestinal, peritonites, cirrose e deficiência de circulação).

Quadro Clínico:

O quadro clínico inclui os sintomas e sinais da desidratação em geral, sobretudo os relacionados à diminuição do espaço extracelular (oligúria e em casos graves choque hipovolêmico).

Achados diagnósticos:

aumento da densidade urinaria aumento do hematócrito, aumento de proteínas séricas, aumento de ureia com níveis de creatinina normais, usualmente o sódio plasmático encontra-se em níveis normais (136 - 145 mEq/l).

Tratamento:

O tratamento da desidratação isotônica consiste na administração de soluções isotônicas.

Hipotônica:

Forma incomum de desidratação. Resulta da baixa de volume do espaço extracelular consequentes à diminuição de fornecimento ou ao aumento de perdas fluidas com diminuição dos valores de sódio em quantitativo proporcionalmente maior que o da água neste compartimento. Devido ao espaço extracelular tornar-se hipotônico (hipo-osmolar), a água é transportada através da membrana celular para dentro da célula a fim de restabelecer o equilíbrio osmótico (ECF desloca-se para o ICF) levando ao decréscimo do volume vascular e possível choque hipovolêmico. Pode ainda levar a formação de edema cerebral com consequente aumento da pressão intracraniana

Etiologia:

Perda gastrointestinal como diarreia e vômitos, perdas renais, má nutrição, excessiva reposição de líquidos com soluções hipotônicas, uso prolongado de diuréticos com reposição de pouco sal.

Quadro Clínico:

Os sintomas dependem da redução do espaço extracelular (choque hipovolêmico, oligúria), da expansão do intracelular (sialorréia, diarréia, vômitos) e da redução das taxas de sódio e de Cloro (astenia, tremores, íleo adinâmico, choque).

Sinais de hipovolemia marcantes e precoces; edema SNC – agitação, convulsões e coma.

Achados diagnósticos:

Baixa dos níveis de sódio (<135 mEq/l), osmolaridade sérica menor que 280 mOsm/l e hipoproteinemia. Perdas de água hipotônica são habitualmente consideradas hiponatremia, pois há diminuição do sódio no espaço extracelular./p>

Tratamento:

A escolha da solução a ser fornecida depende do grau de hipotonicidade do líqüido extracelular. Se a hiponatremia é leve a correção é feita apenas com solução isotônica; se a hipotonicidade é acentuada com sódio plasmático menor que 120 mEq/l e, sobretudo, se a manifestação clínica é importante, inicia-se o tratamento com solução hipertônica de Cloreto de sódio (300 ou 500 ml de NaCI 5% ou 3% no adulto) e, a seguir, para complementar a correção da desidratação administra-se solução salina isotônica.

Hipertônica:

Segunda forma mais comum de desidratação. Deriva da diminuição do volume do compartimento extracelular resultante da supressão ou diminuição do fornecimento de água ao individuo ou da existência de perdas hídricas proporcionalmente maiores que a de sódio neste espaço. Devido ao extracelular ser hipertônico (hiper osmolar), a água irá mover-se, através da membrana celular, de dentro da celula para o espaço extracelular a fim de restabelecer o equilíbrio osmótico (ICF transfere-se para o ECF).

Etiologia:

Aumento de perdas insensíveis de água por febre prolongada ou hiperventilação, sudorese severa, comprometimento da sede (por disfunção hipotalâmica), condições debilitantes que levam a baixa administração de água, administração excessiva de líquidos hipertônicos, hiperglicemia, dieta zero prolongada sem adequada reposição de líquidos, administração de alimentos através de sondas sem diluição adequada, nutrição parenteral prolongada, severa gastroenterite ou diarreia.

Quadro Clínico:

Sinais discretos de hipovolemia.

Achados diagnósticos:

Achados diagnósticos: aumento dos níveis de sódio sérico (>145 mEq/l), osmolaridade maior que 300 mOsm/l, hematócrito normal ou aumentado e aumento da densidade urinária. Perdas de água do corpo são consideradas hipernatremia devido aos altos níveis de sódio no compartimento extracelular.

Tratamento:

Existem dois objetivos terapêuticos principais: Primeiro - tratar a causa real é dizer controlar a hipernatremia e suspender diuréticos. Segundo controlar a hipertonicidade sérica até alcançar uma concentração de sódio sérico de 145 mEq/l.

Levando-se em conta que uma correção rápida pode ocasionar danos cerebrais permanentes ou mesmo a morte do individuo a velocidade de correção da hipertonicidade será em função da rapidez de instalação de hipernatremia. Recomenda-se a redução da osmolaridade sérica a uma velocidade de 0,5 mMol/l em cada hora. Como norma se recomenda baixar a concentração de sódio plasmáticos em 10 mMol/l ao dia em todos os pacientes exceto aqueles em que a hipernatremia se há desenvolvido em horas,

A via para reposição de fluidos pode ser oral ou enteral, também pode ser intravenosa ou subcutânea.

Utilizam-se unicamente fluidos hipotônicos: água pura, soro glicosado 5%, cloreto de sódio a 0,45%.

Aula 9 - Desequilibrios do balanço da água - desidratação

Aula 9 - Desequilíbrios do Balanço de água

Transtornos Hidroeletrolítico

Desequilíbrios do Balanço de água

Presença de desequilíbrio no balanço da água significa que a mesma esta em excesso ou em falta em um ou mais compartimentos corporais. Este desequilíbrio pode incidir nos espaços intracelular e extracelular. Neste último, o espaço transcelular, também chamado “Terceiro Espaço”, não possui relevância na reserva líquida, mas torna-se importante nos casos de sequestro hídrico, acumulando fluidos, eletrólitos e proteínas em espaços potenciais do corpo, a exemplo do peritoneal, pleural e intersticial.

Os distúrbios hidroeletrolíticos distribuem-se em dois grupos principais: as variações de volume (hipo e hipervolemia) e as variações de concentração.

Desequilíbrio de volume envolve perda ou ganho proporcional de sódio e água no espaço extracelular, enquanto desequilíbrio de concentração ou osmótico envolve perda ou ganho desigual de água e sódio no espaço extracelular.

Desequilíbrio da concentração pode ser de três tipos: isotônico, hipertônico e hipotônico,

Déficit de água corporal - Desidratação

A desidratação ocorre quando o corpo humano não tem água suficiente para realizar suas funções normais.

A desidratação é uma ocorrência comum no Brasil e todos os anos milhares de pessoas falecem por causa dela. Apesar de ser um achaque grave, é facilmente prevenível e tratável, desde que se reconheçam prontamente seus sintomas e se tome os devidos cuidados.

Há quem pense que nunca ficou desidratado, todavia a desidratação incide, todos os dias, em variados momentos. Isto porque todos os processos que eliminam fluidos corporais (produção de urina, transpiração, produção de fezes, etc.) estão invariavelmente acontecendo, o que faz da perda de água uma condição igualmente constante. Para se ter uma ideia de tal afirmação, quando uma pessoa sente sede, a água já “está em falta” no organismo há algum tempo ...

As causas mais frequentes de desidratação são: falta de ingestão ou perdas fluidas pelas vias ordinárias (perspiração cutâneo pulmonar, poliúria, diarreia) ou por vias extraordinárias (vômitos, aspiração gastrointestinal, íleo adinâmico, fístulas digestivas).

Comumente o primeiro sintoma verificado numa pessoa desidratada é a sede. Além deste, o individuo apresenta as mucosas secas, o que pode ser averiguado pela boca sem saliva. Também os olhos ficam ressecados e fundos. A pele se torna mais seca e formam-se “pregas” depois de tê-la pinçada e solta. Quando a axila e a virilha se apresentam francamente secas, o deficit de água costuma ser superior à 1500 ml.

Qualquer variação rápida de peso, superior a 500 g em um intervalo de 24 horas em individuo adulto deve-se quase sempre à perda ou ganho de líquidos.

Diminuição da pressão arterial, aumento da frequencia cardiaca, diminuição da ampitude do pulso arterial, colabamento das veias periféricas (especialmente as jugulares) e diminuição da Pressão Venosa Central refletem diminuição do líquido intravascular.

Na criança pequena que tem fontanela (moleira) ainda aberta a mesma estará deprimida.

Obnubilação, febre e coma são sinais tardios da desidratação. Nas perdas de água superiores a 15% do peso corpóreo a morte pode ser o desfecho evolutivo.

Quando uma pessoa esta desidratada apresenta hipovolemia e hemoconcentração que estimula receptores apropriados os quais enviam informações ao hipotálamo para que este libere hormônio antidiurético que agem nos rins incrementando a reabsorção de água. Como consequência verifica-se diminuição do volume urinário e aumento da quantidade de líquidos na corrente circulatória. O incremento de água reduz a concentração iônica com consequente regulação da osmolaridade plasmática e inibição da liberação de ADH.

A desidratação pode ser classificada em:

1. Quanto à osmolaridade:
• Isotônica: a concentração do sódio plasmático permanece dentro dos limites normais (perda de H2O igual à de sódio)
• Hipotônica: a concentração do sódio plasmático é baixa (perda de sódio maior que de H2O)
• Hipertônica: O sódio plasmático estará elevado (perda de H2O maior que de sódio)
2. Quanto à intensidade: baseia-se na perda de peso corporal
• Leve ou 1º grau: perda de peso de até 5%
• Moderada ou de 2º grau: perda de peso de 5 a 10%
• Grave ou de 3º grau: perda de peso acima de 10%

O efeito produzido pela desidratação é muito variável e depende tanto da aclimatação ao ambiente quanto da quantidade de líquidos perdidos

Perdas de até 1500 ml de água em adultos tem como única manifestação a sede. Pacientes que perdem de 1,5 l à 4,0 l apresentam além da sede acentuada, secura de boca, virilha, axilas, e hipernatremia (que pode ser utilizada para quantificar o déficit de água). Perdas acima de 4 l determina grande hipernatremia (> 155 mEq/ l), alterações de consciência e morte.

(Concentração normal de sódio/Concentração observada de sódio) = (Água total observada/Água total normal)

Quando a desidratação é leve o tratamento oral é suficiente, sendo alcançado com a reposição de líquidos e do denominado soro caseiro. Porém quando a desidratação é intensa é mandatório oferecer soros por via venosa, e só suspender seu fornecimento quando o status de hidratação estiver estabilizado.